Comment enrayer l'explosion des coûts de la santé? Depuis plusieurs années déjà, économistes, représentants des caisses-maladie, politiciens et bien d'autres encore se sont penchés sur ce problème inhérent à la politique de la santé. A ce jour, aucune panacée n'a pu se révéler assez efficace pour endiguer cette inflation. Le vieillissement de la population, l'augmentation du nombre de médecins conjuguée à une hausse des honoraires, l'accroissement du personnel hospitalier ainsi que les incessants progrès réalisés dans le domaine des techniques médicales annoncent une poursuite du mouvement de hausse des dépenses médicales.

Différents groupes de travail ont publié les résultats de leurs investigations menées dans le cadre de la lutte contre l'explosion des coûts de la santé. La Commission des cartels a publié un rapport intitulé «L'état de la concurrence dans l'activité médicale indépendante», dans lequel elle a cherché à remédier à l'absence de concurrence sur ce marché afin de réduire les coûts de la santé. La commission a indiqué que le marché de la médecine échappait à la loi de l'offre et de la demande. Une augmentation du nombre de médecins se traduit par des coûts médicaux plus élevés qu'auparavant. Pour cette raison, elle a envisagé la limitation de l'accès aux études de médecine par un découragement actif sous la forme d'une année d'attente. Elle a en outre recommandé l'extension aux médecins du système de l'enveloppe budgétaire. Chaque année, caisses-maladie, médecins et cantons fixeraient d'un commun accord un plafond de dépenses pour les soins médicaux. A l'égard des assurés, elle a proposé une hausse de la participation individuelle aux coûts médicaux ainsi que l'introduction d'un système bonus-malus. Les conclusions de la Commission suisse des cartels n'ont déclenché que scepticisme auprès des différents milieux. Pour la plupart des organisations concernées, le rapport n'a rien apporté de nouveau et s'est contenté de relater des faits et propositions déjà évoqués [1].

Après plusieurs années d'étude, les experts du Fonds national ont présenté leurs recommandations élaborées dans le cadre du programme national de recherche no 8. Le rapport de synthèse sur les coûts et l'efficacité du système de santé en Suisse est catégorique: la maîtrise de l'explosion des coûts exige de profondes réformes, et en premier lieu dans le financement et dans les mécanismes qui déterminent le comportement des patients comme celui des soignants. Parmi les douze recommandations formulées à l'intention des autorités, il convient de citer celles qui furent jugées comme les plus innovatrices et pertinentes. Il s'agit dans un premier temps de combler les lacunes au niveau de l'information en élaborant de meilleures statistiques sur les malades, les types de prestations, leur coût et leur financement. Ensuite, il faut modifier les structures de financement, à savoir ne plus accepter que les médecins définissent seuls les besoins médicaux et que l'Etat et les caisses-maladie en soient réduits à couvrir des frais sur lesquels ils n'ont pas vraiment de contrôle. A l'instar de la Commission des cartels, le rapport préconise l'instauration d'une concurrence au niveau du corps médical. Soit l'Etat détermine seul la somme que la société est prête à consacrer à la santé, et médecins et hôpitaux se débrouillent avec l'enveloppe allouée, soit on confie l'évaluation au consommateur en instaurant une véritable concurrence entre médecins, hôpitaux et caisses-maladie. Pour qu'un système concurrentiel fonctionne, il faut qu'une certaine transparence des coûts soit garantie et, à cet égard, les caisses de santé inspirées de la Health Maintenance Organization américaine (HMO) répondent le mieux aux exigences des chercheurs du Fonds national. Le principe d'une telle caisse réside dans le fait qu'un groupe de médecins passe contrat avec un certain nombre de personnes et assure les soins contre une prime annuelle [2].

Toujours dans l'optique d'enrayer les coûts de la santé, l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a soumis à consultation un projet de franchise annuelle échelonnée dans le domaine de l'assurance-maladie. Ces différentes possibilités de franchises annuelles permettraient d'abaisser les primes. Pour sa part, la caisse-maladie Grütli a décidé d'innover. Dès 1987, un système de bonus devra récompenser, par des baisses de primes, les assurés qui n'ont pas recours aux prestations de l'assurance. Un tel système doit inciter le preneur d'assurance à avoir un comportement économique raisonnable [3]. S'il est indéniable que les différents modèles que nous venons d'évoquer peuvent dans une certaine mesure contribuer à modérer les coûts de la santé, ne peuvent-ils pas également engendrer un affaiblissement de la solidarité entre personnes bien portantes et malades?

Les représentants de l'industrie pharmaceutique et différents milieux intéressés, médecins, pharmaciens et représentants des caisses-maladie ont annoncé une nouvelle réglementation des prix des médicaments qui devrait se traduire par davantage de transparence. Ce nouvel ordre du marché dans le commerce des médicaments va supprimer tous les avantages, bonus en marchandises ou ristournes qui peuvent influencer la manière d'acheter et de prescrire des médecins et pharmaciens. Les économies, estimées à 10 millions de francs, iront au bénéfice des consommateurs et des caisses-maladie [4].

Le SIDA (syndrome immuno-déficitaire acquis) est un des principaux sujets d'inquiétude au sein de la population. L'Office fédéral de la santé publique (OFSP) ne cache pas non plus sa vive préoccupation devant l'extension de ce virus en Suisse. Au cours de la conférence de presse de l'Aide suisse contre le SIDA, des représentants de l'OFSP ont indiqué que la maladie n'en était qu'à ses débuts et que les craintes étaient plus que justifiées. En l'absence d'un remède, le SIDA ne peut être efficacement combattu que par des mesures de prévention mises en place par les services de santé publique. D'où la campagne d'information sans précédent menée par l'OFSP et illustrée par la distribution à tous les ménages d'une brochure rendant le citoyen attentif aux moyens préventifs [5]. Toujours dans cet état d'esprit prophylactique, l'OFSP a soumis à la procédure de consultation un projet de révision de l'Ordonnance sur la déclaration des maladies transmissibles par l'homme qui prévoit que les diagnostics de SIDA devront être obligatoirement déclarés. L'OFSP entend ainsi disposer d'une vision exhaustive de la propagation du SIDA en Suisse afin de pouvoir juger objectivement la situation et proposer des directives beaucoup plus adaptées à la réalité des faits. L'anonymat de la personne atteinte devra être expressément respecté [6]. Une large frange de la population et de la presse a réagi avec stupeur et consternation à l'annonce du refus du Conseil des Etats d'abord, du Conseil national ensuite, de doubler la somme des crédits alloués à la lutte contre le SIDA. Les conseillers nationaux avaient dans un premier temps exprimé leur vive inquiétude devant la propagation du virus en doublant le crédit inscrit dans le budget 1987 pour la lutte contre ce fléau. Mais les membres de la Chambre du peuple sont ensuite revenus sur leur décision et, tout comme leurs collègues du Conseil des Etats, se sont rangés à l'avis de la Commission des finances et du Conseil fédéral qui ont rappelé l'absence d'un projet concret de lutte contre le SIDA ainsi que les incertitudes inhérentes à l'utilisation des crédits supplémentaires. Le Conseil fédéral a en outre indiqué, par l'intermédiaire du chef du Département des finances Otto Stich, qu'il ne fallait pas interpréter cette prise de position comme un blocage à l'égard de la lutte contre le SIDA, mais comme la volonté clairement affichée de conduire une politique budgétaire cohérente et disciplinée. Il s'est déclaré prêt à débloquer des crédits de plusieurs dizaines de millions de francs dès que l'OFSP sera en mesure de lui présenter un programme d'action concret et détaillé [7].

En matière de lutte contre les produits engendrant la dépendance, l'accent a tout particulièrement été porté sur les stupéfiants. Le volume du trafic de drogue a fortement augmenté en Suisse en 1986 et le nombre de décès dus à l'abus de drogue, soit 136, est le deuxième plus élevé jamais enregistré. Tels sont les principaux enseignements que l'on peut tirer de la statistique annuelle sur le sujet publiée par le Ministère public de la Confédération. Mais c'est surtout l'apparition du «crack», une nouvelle drogue venue des Etats-Unis, qui inquiète l'Office fédéral de la santé publique (OFSP). Les effets du «crack», a-t-il indiqué, sont beaucoup plus dangereux que ceux de la cocaïne [8]. Le Conseil national n'a pas donné suite à une pétition déposée en 1985 par l'Association suisse des intervenants en toxicomanie qui demandait une amnistie en faveur des délinquants drogués. Le projet d'amnistie était soutenu par la gauche. Celle-ci indiquait que l'exécution des peines d'emprisonnement ne pouvait qu'accroître les difficultés d'intégration des jeunes toxicomanes au sein de la société et que la détention en milieu carcéral ne pouvait se révéler un frein à la consommation de stupéfiants. La thérapie et la prophylaxie devaient se substituer aux peines d'emprisonnement. La majorité du Conseil national a reconnu l'urgence d'une réflexion sur la politique menée à l'encontre de la drogue, mais jugea inopportune une mesure d'amnistie qui ne saurait résoudre un problème aussi complexe [9].

Le Conseil fédéral s'est prononcé contre une libéralisation totale de la consommation et de la détention de stupéfiants à usage personnel, et a en conséquence recommandé à l'Assemblée fédérale le rejet d'une motion Fetz (poch, BS). Dans sa prise de position écrite, le Conseil fédéral a rendu les parlementaires conscients que les drogues n'étaient pas des substances inoffensives mais au contraire dangereuses pour la santé [10]. Sur le thème d'une libéralisation des drogues douces, les avis divergent, même si toutes les parties en présence s'accordent sur la nécessité d'une réforme de l'actuelle loi sur les stupéfiants de 1975. Lors de son 65e congrès annuel, la Société suisse de droit pénal a indiqué qu'une libéralisation des drogues douces n'apporterait pas une solution au problème. Par contre, le secrétaire du PRD zurichois s'est prononcé en faveur d'une réforme de la loi qui irait dans le sens d'une libéralisation de la consommation de cannabis. Il souhaite un projet global, incluant des moyens sociaux et médicaux de lutte contre la drogue et de réinsertion sociale des toxicomanes [11].

Le Conseil fédéral a procédé au transfert et à la privatisation de certaines taches qui étaient du ressort de la Régie fédérale des alcools. Ainsi, certaines fonctions étroitement liées à la politique de la santé, comme le contrôle de l'utilisation par les cantons des 10% du bénéfice net de la Régie pour la lutte contre les causes et les effets de l'alcoolisme, de l'abus de stupéfiants et d'autres substances engendrant la dépendance, sera dorénavant assuré par l'Office fédéral de la santé publique (OFSP). Quant à l'Institut suisse de prophylaxie de l'alcoolisme, il se verra attribuer des montants prévus pour les actions contre l'alcoolisme [12].

Malgré le recul du chômage sur l'ensemble du territoire et le réseau de sécurité sociale, la pauvreté demeure un phénomène social bien présent en Suisse. Le nombre de personnes ayant besoin d'une assistance sociale n'est que peu connu, et souvent sous-estimé. La Conférence suisse pour l'assistance publique a estimé que 20% de la population vit à la limite du minimum vital. Les personnes les plus touchées par la misère sont celles qui, en raison soit d'une mauvaise formation professionnelle, soit d'entraves psychiques ou physiques, voire sociales, ne trouvent que difficilement un emploi [13]. Afin de mieux connaître l'ampleur du phénomène, la Commission de la sécurité sociale du Conseil national a déposé un postulat invitant le Conseil fédéral à présenter un rapport sur l'étendue et la cause de la pauvreté en Suisse ainsi que les mesures à prendre pour lutter contre cet état de choses. Cette même commission avait par ailleurs déposé une motion chargeant le Conseil fédéral de prendre des mesures en faveur des malades psychiques. Il s'agissait notamment de leur faciliter l'entrée sur le marché du travail [14].

En matière de sport, l'organisation des futurs Jeux Olympiques (J.O.) d'hiver et des Championnats du monde de ski à Crans-Montana (VS) ont eu des répercussions sur la scène politique. Suite au forfait de Saint-Moritz (GR) et de Lucerne, seules les candidatures des villes de Lausanne et d'Interlaken (BE) sont restées en lice pour l'organisation des J.O. d'hiver de 1994. Si l'intention de recevoir les J.O. dans le canton de Vaud ou de Berne a rencontré un écho favorable auprès des autorités et d'une partie de la population, diverses organisations écologiques ont cependant émis un avis défavorable au sujet de la candidature de ces deux régions en concurrence. Le WWF et la Ligue suisse pour la protection de la nature craignent qu'une telle manifestation ne provoque de graves atteintes aux sites et aux équilibres régionaux [15]. Mais la préparation des Championnats du monde de ski 1987 à Crans-Montana a également entraîné des conflits entre tenants du sport et partisans de l'environnement. Principale pomme de discorde entre les deux parties, le déboisement pour l'aménagement des pistes jugé nécessaire au bon déroulement des compétitions sportives. Les écologistes portèrent l'affaire devant le Tribunal fédéral, lequel les débouta en confirmant la nécessité de ce déboisement. Ils réagirent à cette décision par le dépôt d'une motion qui demandait au Conseil fédéral de rayer du budget 1987 la garantie de déficit pour les Championnats du monde de ski, mais en vain puisqu'elle fut rejetée par le Conseil national [16].