_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Zusammenfassung
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Massnahmen zur Kostendämpfung – Paket 1: Änderungen im KVG (BRG 19.046)

Basierend auf dem Expertenbericht zu den kostendämpfenden Massnahmen für die OKP präsentierte der Bundesrat im August 2019 sein erstes Massnahmenpaket zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen. Damit sollten in neun Gesetzesänderungen zwölf Kostendämpfungsmassnahmen umgesetzt werden. Die SGK-NR teilte das Paket in zwei Teilpakete 1a und 1b auf.

Im Massnahmenpaket 1a, das die weniger umstrittenen Teile des ersten Massnahmenpakets enthielt, traf das Parlament folgende Entscheide:
- Neu sollen die Krankenversicherungen im Tiers payant mit der Übermittlung der Rechnungen betraut werden, nicht wie vom Bundesrat vorgesehen die Leistungserbringenden.
- Es wird ein Experimentierartikel geschaffen, mit dem das EDI vom KVG abweichende Pilotprojekte bewilligen kann. Diese müssen jedoch Themenbereiche betreffen, welche das Parlament abschliessend definiert.
- Mussten bisher Einzelleistungstarife auf einer gesamtschweizerisch vereinbarten einheitlichen Tarifstruktur beruhen, wurde neu für ambulante Behandlungen eine Pflicht für eine entsprechende Tarifstruktur mit Patientenpauschalen geschaffen. Jedoch sollten die Tarifpartner zusätzlich auch regional geltende Patientenpauschaltarife mit regional unterschiedlichen Tarifen festlegen können.
- Zur Erarbeitung und Pflege der Tarifstruktur bei ambulanten ärztlichen Behandlungen sollen die Tarifpartner eine neue Organisation schaffen, wobei der Bundesrat Vorgaben zu Form, Betrieb und Finanzierung macht und subsidiär nach einer Konsultation selbst tätig wird, falls sich die Tarifpartner nicht einigen können.

Im Massnahmenpaket 1b schuf das Parlament folgende neuen Regelungen:
- Obwohl National- und Ständerat vom Bundesrat vorgeschlagene Kostensteuerungsmassnahmen anfänglich aus der Vorlage gestrichen hatten, einigte man sich nach einem entsprechenden Rückkommensantrag auf ein «Monitoring der Entwicklung der Mengen, Volumen und Kosten» auf Kantons- oder Bundesebene.
- Wie vom Bundesrat vorgeschlagen, schuf das Parlament ein Beschwerderecht der Krankenversicherungen gegen Spitalplanungsentscheide der Kantone.
- Abgelehnt wurde hingegen ein Referenzpreissystem für patentabgelaufene Arzneimittel. Zuerst müsse die Marktdurchdringung mit Generika erhöht werden, forderte das Parlament.


Chronologie
Entwurf zum ersten Massnahmenpaket
Vernehmlassung
Botschaft
Aufteilung in Pakete 1a und 1b
Erstbehandlung des Pakets 1a im Nationalrat
erste Behandlung des Pakets 1a im Ständerat
Differenzbereinigung des Pakets 1a: NR, SR und NR
Schlussabstimmungen zum Paket 1a

Erstbehandlung des Pakets 1b im Nationalrat
Behandlung des Pakets 1b im Ständerat
Differenzbereinigung des Pakets 1b
Schlussabstimmungen zum Paket 1b

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Résumé
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Mesures visant à freiner la hausse des coûts – 1er volet : modification de la LAMal (MCF 19.046)
(Traduction: Chloé Magnin)

En se basant sur un rapport d'expert.e.s traitant des moyens pour freiner la hausse des coûts de l'assurance obligatoire des soins (AOS), le Conseil fédéral a présenté, en août 2019, son premier paquet de mesures pour réduire les coûts du système de santé. Douze mesures de maîtrise des coûts devaient ainsi être mises en œuvre dans le cadre de neuf modifications législatives. La CSSS-CN a divisé le paquet de mesures en deux volets, 1a et 1b.

Dans le volet de mesures 1a, qui contient les mesures les moins controversées, le Parlement s'est accordé sur les décisions suivantes:
- Au système du tiers payant, les assurances-maladie seront chargées de transmettre les factures, et non les fournisseurs de prestations comme l'avait prévu le Conseil fédéral.
- Un article d'expérimentation est créé, via lequel le DFI peut autoriser des projets pilotes dérogeant à la LAMal. Ces projets doivent cependant concerner certains domaines thématiques définis de manière définitive par le parlement.
- Quand bien même les tarifs des prestations individuelles devaient jusqu'alors reposer sur une structure tarifaire uniforme convenue à l'échelle nationale, il a été décidé de créer une obligation d'établir une structure tarifaire correspondante avec des forfaits par patient pour les traitements ambulatoires. Toutefois, les partenaires tarifaires devront également pouvoir fixer des tarifs forfaitaires par patient valables au niveau régional, avec des tarifs différents selon les régions.
- Pour l'élaboration et le maintien de la structure tarifaire des traitements médicaux ambulatoires, les partenaires tarifaires doivent créer une nouvelle organisation. Le Conseil fédéral fixera des directives sur la forme, l'exploitation et le financement. Aussi, il interviendra lui-même à titre subsidiaire après une consultation si les partenaires tarifaires ne parviennent pas à s'entendre.

Dans le volet de mesures 1b, le parlement a élaboré les réglementations suivantes:
- Bien que le Conseil national et le Conseil des Etats aient, en premier lieu, supprimé du projet les dispositions avancées par le Conseil fédéral concernant la gestion des coûts, ils se sont accordés, après une nouvelle proposition, pour un «monitoring de l'évolution des quantités, des volumes et des coûts» au niveau cantonal ou fédéral.
- Comme proposé par le Conseil fédéral, le parlement a créé un droit de recours des assurances-maladie contre les décisions de planification hospitalière cantonale.
- En revanche, un système de prix de référence pour les médicaments dont le brevet a expiré a été rejeté. Le parlement a soutenu qu'en premier lieu, les génériques devaient gagner en importance sur le marché.


Chronologie
Projet du premier volet de mesures
Processus de consultation
Message
Répartition entre les volets 1a et 1b
Premier examen du volet 1a au Conseil national
Premier examen du volet 1a au Conseil des Etats
Procédure d'élimination des divergences du volet 1a: CN, CE et CN
Votations finales sur le volet 1a

Premier examen du volet 1b au Conseil national
Examen du volet 1b au Conseil des Etats
Procédure d'élimination des divergences du volet 1b
Votations finales sur le volet 1b
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Als weiteres Teilpaket der KVG-Revision hatte der Bundesrat dem Parlament im Jahre 2004 seine Botschaft zu Managed Care, also integrierten Versorgungsnetzen mit Budgetverantwortung, vorgelegt. Insbesondere sollte der heute geltende Vertragszwang zwischen Versicherern und Leistungserbringern aufgehoben werden, um kostengünstiger arbeitende Ärztenetzwerke nachhaltiger zu fördern. Dieser Teilbereich hatte aufgrund von Widerstand in der Ärzteschaft jahrelang in der Kommission des Ständerates verharrt. Erst in diesem Jahr konnten sich die beiden Kammern darauf einigen, den Zulassungsstopp für die Eröffnung neuer Arztpraxen bis 2009 weiterzuführen.

Die Botschaft des Bundesrates sah aber auch Neuerungen bei der Medikamentenpreisbildung vor. Dieses Jahr ging die Vorlage nun in die Differenzbereinigung. Hierbei behandelte der Ständerat vor allem die Frage der Definition von preisgünstigen Arzneimitteln und die entsprechende Versorgung. Die Kommissionsmehrheit des Ständerates empfand die Formulierung des Nationalrates als verwirrend, wonach bei der Beurteilung der Preisgünstigkeit nicht nur der möglichst geringe Aufwand für die Heilwirkung, sondern auch die Kosten für Forschung und Entwicklung angemessen berücksichtigt werden müssen. Der Ständerat stimmte dem Vorschlag seiner Kommission mit 25 zu 13 Stimmen zu, welche als Ersatz für den besagten Artikel vorschlägt, den Bundesrat zu beauftragen, für eine preisgünstige Arzneimittelversorgung in der obligatorischen Krankenversicherung zu sorgen. Im Nationalrat stiess diese Streichung der angemessenen Berücksichtigung von Forschung und Entwicklung auf taube Ohren. Die Kommissionsmehrheit verlangte an der früher vom Nationalrat beschlossenen Formulierung festzuhalten und siegte mit 111 zu 66 Stimmen. Der Ständerat strich zur Verabschiedung der Vorlage diesen Absatz 3. Die Kommission des Nationalrates hingegen schloss sich dem Streichungsvorschlag des Ständerates nicht an und machte einen neuen Vorschlag für den umstrittenen Absatz. Die Bedeutung dieses Absatzes war im Nationalrat sehr umstritten. Während Vertreter der SVP ihn als das Herzstück der Teilrevision betrachteten, war die SP gegenteiliger Ansicht und sah in ihm den überflüssigsten Teil der Revision. Der Nationalrat folgte der Kommissionsmehrheit und entschied sich mit 108 zu 65 Stimmen für die neue Formulierung.

Die damit notwendig gewordene Einigungskonferenz schloss sich dem Vorschlag des Ständerates an und beantragte mit 15 zu 10 Stimmen die Streichung des umstrittenen Absatzes. Der Ständerat folgte dem Antrag der Einigungskonferenz diskussionslos. Im Nationalrat beantragte eine Minderheit Bortoluzzi (svp, ZH), den Antrag der Einigungskonferenz abzulehnen. Das Ergebnis sei unbefriedigend, da ein wesentliches Element, nämlich der Aspekt der Wirtschaftlichkeit im Zulassungsverfahren, willkürlich aus der Revision herausgebrochen worden war. Eine Mehrheit der FDP stimmte ebenfalls gegen den Vorschlag der Einigungskonferenz. Die SP Fraktion warb für Zustimmung, konnte aber keine Mehrheit finden. Der Nationalrat lehnte den Antrag der Einigungskonferenz mit 97 zu 83 Stimmen ab. Damit war die Vorlage zu den Medikamentenpreisen gescheitert.

Als weiteres Teilpaket zur KVG-Revision hatte der Bundesrat neue Lösungen im Bereich Managed Care vorgeschlagen. Insbesondere sollte der heute geltende Vertragszwang zwischen Versicherern und Leistungserbringern aufgehoben werden, um kostengünstiger arbeitende Ärztenetzwerke nachhaltiger zu fördern. Dieser Teilbereich war in der Ärzteschaft auf heftigsten Widerstand gestossen und hatte jahrelang in der SGK des Ständerates vor sich hin gedümpelt. Erst im Vorjahr hatte sich die kleine Kammer zu einer, von vielen allerdings als „zahnlos“ bezeichneten Lösung durchgerungen. Weil sich auch im Nationalrat ein längeres Seilziehen abzeichnete, stimmte der Ständerat, wenn auch widerwillig, einem Zulassungsstopp für die Eröffnung neuer Arztpraxen bis 2010 zu.

Der Entwurf des Bundesrates hatte aber auch Neuerungen bei der Medikamentenpreisbildung vorgesehen. Um hier nicht allenfalls auf unabsehbare Zeit handlungsunfähig zu bleiben, hatte der Ständerat diesen Teil der Vorlage abgespalten, bis im Berichtsjahr aber ebenfalls ruhen lassen. Zur Eindämmung der Medikamentenkosten soll gemäss Bundesrat der Leistungserbringer verpflichtet werden, sowohl bei der Verordnung eines bestimmten Arzneimittels wie auch bei der Abgabe eines Arzneimittels mittels Wirkstoffverschreibung ein preisgünstiges Arzneimittel zu bevorzugen. Zudem soll die Regelung bezüglich der Weitergabe von Vergünstigungen, die namentlich im Zusammenhang mit Medikamenten stehen, ergänzt werden. In der Sommersession wurden die ursprünglichen Vorschläge des Bundesrates wesentlich erweitert und verschärft. Auf Antrag der Kommission beschloss der Ständerat oppositionslos, dass das Bundesamt für Gesundheit (BAG) künftig die Preise patentgeschützter Medikamente alle drei Jahre zu überprüfen hat und diese wenn nötig senken kann. Nach geltendem Recht sind diese Preise praktisch während der gesamten Dauer des 15-jährigen Patentschutzes gleich hoch. Zudem muss das BAG künftig automatisch den Preis überprüfen, wenn ein Medikament breiter anwendbar ist als zunächst vermutet. Uneinig war sich der Rat in der Frage, welche Länder bei der Preisfestsetzung als Vergleich heranzuziehen sind. Die Kommissionsmehrheit schlug vor, in erster Linie „wirtschaftlich vergleichbare Länder“ zu berücksichtigen. Gemäss derzeitiger Praxis sind dies Dänemark, Grossbritannien, Deutschland und die Niederlande. Sommaruga (sp, BE) beantragte, alle europäischen Länder, also auch diejenigen mit wesentlich tieferem Preisniveau, in den Vergleich mit einzubeziehen. Der Rat unterstützte mit 22 zu 10 Stimmen die Kommissionsmehrheit. In der Gesamtabstimmung hiess er die Vorlage einstimmig gut.

Als weiteres Teilpaket der Neuauflage der 2. KVG-Revision hatte der Bundesrat 2004 dem Parlament seine Botschaft zu Managed Care, also zu integrierten Versorgungsnetzen mit Budgetverantwortung vorgelegt, da sich gezeigt hat, dass eine medizinische Versorgung, die von der Diagnose bis zur letzten Therapie von einer Hand gesteuert wird, aus qualitativen und wirtschaftlichen Gründen Sinn macht. Die unter den beteiligten Parteien (Versicherer und Leistungserbringer) getroffenen Vereinbarungen sollen soweit möglich nicht gestützt auf gesetzliche Verpflichtungen, sondern auf der Basis von Freiwilligkeit und Wettbewerb zustande kommen. Im Rahmen dieser Revision schlug der Bundesrat ausserdem Massnahmen im Medikamentenbereich vor. Zur Eindämmung der Kosten soll der Leistungserbringer verpflichtet werden, sowohl bei der Verordnung eines bestimmten Arzneimittels wie auch bei der Abgabe eines Medikaments mittels Wirkstoffverschreibung ein preisgünstiges Produkt abzugeben.

Obgleich allgemein anerkannt wurde, dass integrierte Netzwerke zu Einsparungen bis 30% führen können, verpasste es der Ständerat, hier ein wirkliches Signal zu setzen. Insbesondere wurde darauf verzichtet, die Versicherer zu verpflichten, derartige Modelle (Hausarztmodelle oder HMO) anzubieten resp. die Leistungserbringer in die Budgetverantwortung einzubinden. Mit einer Reduktion des Selbstbehaltes wollte Sommaruga (sp, BE) einen Anreiz für die Versicherten schaffen, diesen Netzwerken beizutreten, unterlag jedoch mit 20 zu 16 Stimmen. Dagegen wehrten sich die Krankenkassenvertreter im Rat, insbesondere Brändli (svp, GR) und David (cvp, SG), weil dies für die Versicherer zu wenig rentabel sei. Mit 20 zu 14 Stimmen wurde auch ein Antrag Frick (cvp, SZ) abgelehnt, die mit Managed-Care erzielten Einsparungen den alternativ Versicherten gutzuschreiben. Die Kassen wurden zudem noch dadurch gestärkt, dass sie Netzwerke mit einer Mindestvertragsdauer von drei Jahren anbieten können. Damit soll sichergestellt werden, dass bis anhin gesunde Versicherte, welche diese wegen der Prämienreduktion besonders oft wählen, beim Auftreten einer schweren Krankheit im Folgejahr in die reguläre Versicherung mit freier Arztwahl wechseln. Der Medikamentenbereich wurde aus der Vorlage ausgekoppelt. Am Rande der Diskussionen schuf der Rat aber eine gesetzliche Grundlage für den Bundesrat, in zeitlich befristeten Pilotprojekten eine Kostenübernahme von KVG-Leistungen im preisgünstigeren grenznahen Ausland vorzusehen; dabei soll er mit den betreffenden ausländischen Staaten ein Gegenrecht anstreben.