Eine eigenständige und weitreichende Weichenstellung nahm der Ständerat bei der mittelfristigen Zukunft der Spitalfinanzierung vor. In einer neuen Übergangsbestimmung zum KVG verpflichtete er den Bundesrat, innerhalb von fünf Jahren eine Vorlage zu präsentieren, die ein monistisches Finanzierungssystem einführt. Danach sollen die Kantone nicht länger direkt für Investitionen und Defizite der Spitäler aufkommen. Sie müssten den Krankenkassen aber die Hälfte der von diesen zu übernehmenden Gesamtkosten ersetzen – in Form von Subventionen (beispielsweise für die Bildung eines Grossrisikopools), Beiträgen zur Prämienverbilligung oder als Risikoausgleich. Damit würde bei den Kosten endlich Transparenz geschaffen, begründete die vorberatende Kommission ihren Vorschlag zu diesem grundlegenden Systemwechsel; gleichzeitig würde erreicht, dass öffentliche und private Spitäler nicht länger ungleich behandelt werden. Santésuisse (ehemals KSK) als Dachverband der Krankenversicherer begrüsste diese Marschrichtung, die Kantone, die ihre Entmachtung befürchten, zeigten sich skeptisch. Im Dezember überwies der Nationalrat ein Postulat Zäch (cvp, AG) (Po. 01.3604) für einen Bericht über die Einführung der monistischen Spitalfinanzierung

Die mit der 1. KVG-Revision beschlossenen Neuerungen im Medikamentenbereich traten schrittweise in Kraft. Bereits ab Anfang Jahr wurde es den Apotheken freigestellt, ohne ausdrücklichem Vermerk auf der Verschreibung statt eines Originalprodukts ein kostengünstigeres Generikum abzugeben. Damit dies auch vermehrt geschieht, wurde auf den 1. Juli die leistungsorientierte Abgeltung (LOA) eingeführt, die den Anreiz zum Verkauf von besonders teuren Medikamenten abbaut. Neu übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Leistungen der Apotheken unabhängig vom Produktepreis; durch diesen Pauschalzuschlag entfällt ein Teil der bisherigen Margen für Beratung, Vertrieb und Lagerhaltung. Der neue Abgeltungsmodus stiess in der Bevölkerung vorerst auf Unverständnis, da er dazu führte, dass bis anhin kostengünstige Medikamente teurer wurden. Aber auch einzelne Krankenkassen und der Konsumentenschutz verlangten eine Neuverhandlung der Tarifverträge mit den Apotheken. Verglichen zum Ausland fristen die Generika in der Schweiz nach wie vor ein Schattendasein; ihr Anteil am Markt betrug 2000 lediglich rund 3%

Nach dem Nationalrat lehnte auch die kleine Kammer die 1997 eingereichte Volksinitiative „Für eine freie Arzt- und Spitalwahl“, die eine uneingeschränkte Wahl des Leistungserbringers für die Kranken- und Unfallversicherten in der ganzen Schweiz verlangte, mit 28 zu 0 Stimmen klar ab. Da mit der 2. Teilrevision des KVG im Bereich der Spitalfinanzierung ein Hauptanliegen der Initianten (gleich lange Spiesse für öffentliche Spitäler und private Kliniken) weitgehend Berücksichtigung fand, wurde das Begehren im Sommer zurückgezogen.

Obgleich der Bundesrat Abschreiben des Vorstosses beantragt hatte, wurde eine Motion Zisyadis (pda, VD), welche die Kantone, in denen die Prämien über dem gesamtschweizerischen Durchschnitt liegen, zwingen wollte, die Bundessubventionen zur Prämienverbilligung tatsächlich abzuholen (und entsprechend mit eigenen Mitteln aufzustocken) zumindest als Postulat angenommen.

Die Frage der Spitalfinanzierung stand im Zentrum der 2. KVG-Teilrevision. Ausgelöst worden war die Diskussion durch ein Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes (EVG), welches die Kantone verpflichtet hatte, bei ausserkantonalen Behandlungen auch in den privaten und halbprivaten Abteilungen einen Grundbeitrag zu leisten. Die Krankenkassen hatten dies zum Anlass genommen, die Praxis der Kantone, innerkantonal lediglich die öffentlichen Abteilungen der Spitäler mit einem Pauschalbetrag zu subventionieren, als nicht dem Geist des KVG entsprechend anzuprangern, und sie hatten verlangt, dass die Kantone in jedem Fall einen Sockelbeitrag leisten sollten. Auf Vermittlung des BSV war es zu einem „Stillhalteabkommen“ zwischen Kantonen und Kassen für den innerkantonalen Bereich gekommen, allerdings unter der von den Versicherern gestellten Bedingung, dass bis Ende 2000 neue Finanzierungsregeln im KVG definiert würden. Als sich die Vorlage verzögerte, drohten die Krankenkassen, das Stillhalteabkommen gerichtlich anzufechten. Zudem hatten mehrere parlamentarische Vorstösse ebenfalls die gängige Spitalfinanzierung in Frage gestellt. Sie verlangten, die Kantone sollten nicht mehr automatisch die Spitaldefizite abgelten, sondern nur mehr zusammen mit den Versicherungen für je 50% der tatsächlich erbrachten Leistungen, allenfalls mit einer Pauschale resp. mit einem Globalbudget aufkommen.

Mitte September verabschiedete der Bundesrat seine diesbezügliche Botschaft zuhanden des Parlaments. Nach dem neuen Modell sollen sich die Kantone und die Krankenkassen je zur Hälfte in die Vergütung der obligatorischen Leistungen teilen. Die Neuregelung wird für alle Spitäler auf der Spitalliste eines Kantons gelten und für alle Versicherten, unabhängig von deren Versicherungsdeckung. Im Gegenzug sollen sich die Krankenkassen zu 50% an den Investitionskosten der Spitäler beteiligen. Damit soll erreicht werden, dass beide Seiten (Spitäler und Versicherer) für Einsparungen einstehen, anstatt sich gegenseitig die Kosten zuzuschieben. Profitieren werden in erster Linie die Zusatzversicherten, die bisher ihren Spitalaufenthalt ohne Kantonssubventionen allein über ihre Prämien berappen mussten. Die Kantone stellten sich vehement gegen die Pläne des Bundesrates, die sie als für ihre Haushalte völlig untragbar bezeichneten. Sie verlangten zumindest eine Etappierung bei der Einführung der Neuregelung, den Ausschluss der gewinnorientiert arbeitenden Privatkliniken von jeglicher Subventionierung sowie eine Erhöhung der Bundesbeiträge an die Prämienverbilligungen; die hälftige Beteiligung der Kantone an der Finanzierung von teilstationären Einrichtungen sei gänzlich zu streichen. In der zuständigen Kommission des Ständerates, der die 2. Teilrevision als Erstrat behandelt, stiessen die Vorbehalte der Kantone auf Verständnis. Sie trat auf die Vorlage zwar ein, beauftragte aber die Verwaltung, noch andere Wege der Spitalfinanzierung zu prüfen. Aus diesem Grund konnte die Vorlage nicht, wie ursprünglich geplant, in der Wintersession vom Plenum behandelt werden.

Der Bundesrat erarbeitete umgehend ein Vertragsmodell zur Aufhebung des Kontrahierungszwangs. Entgegen dem Auftrag der Motion sah er die Aufhebung des Kontrahierungszwangs allerdings vorderhand lediglich für den ambulanten Bereich vor. Demnach sollten sich die Versicherer darauf beschränken können, Tarifverträge nur noch mit ausgewählten Ärztinnen und Ärzten abzuschliessen. Andererseits hätten auch die Leistungserbringenden die Zusammenarbeit mit gewissen Versicherungen verweigern können. Diese Änderung hätte keinen Abbau der kassenpflichtigen Leistungen mit sich gebracht, für die Patienten aber die freie Arztwahl eingeschränkt. Die Kostenübernahme in Notfällen wäre bei allen Ärzten und Spitalambulatorien sichergestellt gewesen. In der Vernehmlassung bildeten sich klare Fronten heraus. Während die Versicherer die Aufhebung des Kontrahierungszwangs als geeignetes Mittel zur Kostendämpfung erachteten, protestierten die FMH und die Patientenorganisationen gegen die Einschränkung der freien Arztwahl. Auch die SVP bezeichnete das Modell als untauglich, weil die Gefahr bestehe, dass nur noch die billigsten Leistungserbringer ausgewählt würden. Die SP brachte ebenfalls Vorbehalte an; ihrer Ansicht nach sollten Bedürfniskriterien und Zulassungsbedingungen Sache des Bundes und nicht der Krankenkassen sein. Von der Wirksamkeit der Massnahme überzeugt zeigten sich hingegen die FDP und die CVP sowie die Stiftung für Konsumentenschutz. Angesichts des breiten Widerstands, der ein Referendum als sehr wahrscheinlich erscheinen liess, verzichtete der Bundesrat schliesslich darauf, den brisanten Vorschlag in die 2. Teilrevision des KVG aufzunehmen. Er schlug lediglich vor, den Kontrahierungszwang für jene Ärzte und Ärztinnen aufzuheben, die das 65. Altersjahr überschritten haben. Zudem möchte er die Krankenkassen verpflichten, gesamtschweizerisch alternative Versicherungsformen wie HMO- und Hausarztmodelle anzubieten. (Die im MediX-Verband zusammengeschlossenen Ärzte, die nach dem HMO- resp. dem Hausarztmodell praktizieren, hatten sich, anders als die FMH, für die Aufhebung des Vertragszwangs ausgesprochen)

Im September leitete der Bundesrat dem Parlament seine Botschaft zu dieser zweiten Teilrevision zu. Sie betrifft in erster Linie die Spitalfinanzierung und eine geringfügige Lockerung des Kontrahierungszwangs. Als Beitrag zur Kostendämpfung will der Bundesrat sämtliche Krankenkassen verpflichten, alternative Versicherungsmodelle (HMO, Hausarztmodell) anzubieten. Das Konkordat der Krankenkassen bezweifelte die Umsetzbarkeit dieses Vorschlags; insbesondere kleinere Kassen in abgelegenen Gebieten könnten kaum die dafür notwendige Infrastruktur zur Verfügung stellen. Auf Widerstand stiess auch die neu vorgesehene Bestimmung, wonach künftig die Gemeinden die von ihren Einwohnern den Krankenkassen geschuldeten Prämien vorstrecken und nachher selber versuchen sollen, das Geld einzutreiben. Dagegen protestierte die Städteinitiative „Ja zur sozialen Sicherung“ mit dem Hinweis auf den unverhältnismässigen administrativen Aufwand, umso mehr, die Prämien der Bezügerinnen und Bezüger von Sozialhilfeleistungen in den meisten Fällen direkt von den Sozialdiensten der Gemeinde bezahlt werden, um Leistungsverweigerungen der Kassen zu vermeiden.

Mitte Jahr stellte das BSV drei weitere Studien im Rahmen des Programms Wirkungsanalyse des KVG vor. Eine erste Studie zeigte, dass das KVG bisher nicht wirksam zur Kostendämpfung beigetragen hat; die jährliche Zuwachsrate der Gesundheitskosten veränderte sich seit 1996 nicht signifikant im Vergleich zu den Jahren vor Inkrafttreten des neuen Gesetzes. Zugenommen hat hingegen die Belastung der Privathaushalte. Die zweite Studie wies nach, dass eine höhere Ärzte- und Apothekendichte mit einem höheren Prämienniveau einhergeht. Am meisten zu Diskussionen Anlass gab die dritte Studie, welche den Risikoausgleich unter den Kassen als mangelhaft einschätzte. Die beiden gewählten Kriterien (Alter und Geschlecht) könnten höchstens fünf Prozent der Kostenunterschiede erklären. Wenn man das Kriterium einer Hospitalisierung im Vorjahr als zusätzlichen Faktor einbeziehen würde, könnte die Erklärungskraft auf über zehn Prozent gesteigert werden. Einzelne Krankenkassen und Parlamentarier hatten bereits 1998 eine Anpassung des Risikoausgleichs in diesem Sinn verlangt. Der Bundesrat hatte sie damals mit Hinweis auf die anstehende erste Teilrevision des KVG vertröstet, die Anregungen dort aber nicht aufgenommen.

Bei der Beratung der 1. Teilrevision des KVG hatte der Nationalrat gewisse Präventionsmassnahmen (beispielsweise die Früherkennung von Brustkrebs) von der Kostenbeteiligung der Versicherten ausnehmen wollen, während der Ständerat aus Rücksicht auf die Finanzlage der Krankenkassen dagegen gestimmt hatte. Nach dem Beschluss des Nationalrates, in diesem Punkt festzuhalten, schmolz auch der Widerstand in der kleinen Kammer dahin; die neuerliche Ablehnung kam lediglich noch mit Stichentscheid des Präsidenten zustande. Weil der Nationalrat – wenn auch sehr knapp mit 85 zu 83 Stimmen ein drittes Mal auf seiner Meinung beharrte, wurde die Frage der Einigungskonferenz zugewiesen. Diese erarbeitete ihrem Auftrag gemäss einen Kompromissvorschlag: ausgenommen von der Franchise (aber nicht vom Selbstbehalt) sollen in Zukunft Leistungen sein, die im Rahmen von national oder kantonal durchgeführten Präventionskampagnen angeboten werden. Mit der Bereinigung dieser letzten Differenz war die 1. Teilrevision des KVG unter Dach und Fach.

Der Nationalrat zeigte sich gewillt, zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen auch einschneidende Massnahmen zu ergreifen. In der Differenzbereinigung zur 1. Teilrevision des KVG fügte er die Bestimmung ein, dass der Bundesrat während einer Dauer von drei Jahren die Zulassung von Leistungserbringern im ambulanten Bereich (Ärzte und andere Therapeuten) zu Lasten der Krankenversicherung beschränken kann, wobei die Kantone sowie die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer vorher anzuhören sind. Der Rat trug damit dem Umstand Rechnung, dass die Ärztedichte in der Schweiz eine der höchsten der Welt ist und durch die Personenfreizügigkeit für EU-Bürger noch weiter zunehmen wird. Da sich der Gesundheitsmarkt nicht nach Angebot und Nachfrage richtet, resp. die Nachfrage angebotsinduziert ist, lösen mehr Leistungsanbieter fast automatisch mehr Leistungen aus, was zu höheren Kosten führt. Zulassungsbeschränkungen könnten hier regulierend wirken. Die konkrete Ausgestaltung blieb dem Bundesrat überlassen. Vergeblich versuchte eine Minderheit, darunter der Aargauer CVP-Vertreter und Leiter des Paraplegiker-Zentrums Nottwil (LU) Zäch und der Zürcher SVP-Nationalrat Bortoluzzi, die Massnahme abzuwenden. Der Rat stimmte der befristeten Zulassungsbeschränkung mit 124 zu 47 Stimmen zu. Entgegen einem bürgerlichen Minderheitsantrag nahm der Ständerat diese Bestimmung mit 27 zu 4 Stimmen ebenfalls an.

Im Vorjahr hatte der Nationalrat bei der Beratung der 1. Teilrevision des KVG mit deutlicher Mehrheit einen Antrag angenommen, der eine Aufhebung des Kontrahierungszwangs im ambulanten, tagesstationären und stationären Bereich verlangte, um den Krankenkassen die Möglichkeit zu geben, nicht mehr mit sämtlichen Leistungserbringern Verträge abschliessen zu müssen, sondern diese an Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitskriterien anbinden zu können. Der Ständerat hatte den Vorschlag, da seiner Ansicht nach zu wenig ausgereift, vorläufig abgelehnt. In der Differenzbereinigung entschied der Nationalrat nun, hier nicht weiter im Alleingang vorzuprellen. Um die Idee am Leben zu erhalten, beauftragte er aber den Bundesrat mit einer Motion seiner SGK (Mo. 00.3003), eine entsprechende Vorlage auszuarbeiten; mit 142 gegen 4 Stimmen setzte sich dieser zweite Anlauf ganz klar durch, worauf auch der Ständerat einschwenkte und die Motion diskussionslos annahm.

Bei der gegenüber dem Ständerat strittigen Frage des „tiers garant“ oder „tiers payant“ schloss sich der Nationalrat der kleinen Kammer an. Damit bleibt es dabei, dass die Versicherten grundsätzlich Schuldner der Leistungserbringer bleiben und die Vergütung bei den Krankenkassen einfordern müssen. Für die übrigen nach den Beratungen des Vorjahres noch verbliebenen Differenzen siehe hier: (Zulassungsbeschränkungen für ambulante Leistungserbringer, Befreiung einzelner Präventionsmassnahmen von der Franchise).

Mit dem auf Anfang 1996 in Kraft getretenen Krankenversicherungsgesetz (KVG) wurde der Bundesrat beauftragt, bis 2002 mit Wirkungsanalysen abzuklären, ob die Hauptziele des neuen Gesetzes (kostendämpfender, aber sozial gelenkter Wettbewerb, qualitativ hochstehende und umfassende Grundversorgung und verstärkte Solidarität unter den Versicherten) tatsächlich erreicht werden, sowie allfällige Mängel, deren Ursachen und mögliche Lösungswege aufzuzeigen. Im Berichtsjahr stellte das EDI zwei Studien zur Prämienverbilligung und zum Risikoausgleich vor. Dabei zeigte sich, dass die Prämienverbilligungen generell das gesteckte sozialpolitische Ziel erreichen, dass aber der Mittelstand weiterhin überproportional belastet wird. Die in der KVG-Botschaft genannte „Schmerzensgrenze“ von 8% des steuerbaren Einkommens wird für diese Bevölkerungskategorie nach wie vor in 12 Kantonen überschritten. Bundespräsidentin Dreifuss appellierte denn auch an die Kantone, die Bundessubventionen voll auszuschöpfen und nicht auf diese Beiträge zu verzichten, um die eigenen Leistungen drosseln zu können. Der Risikoausgleich zwischen den Kassen wurde als grundsätzlich gut, aber noch nicht effizient genug erachtet. Insbesondere wurde festgestellt, dass die Risiken (ältere Personen und Frauen) nach wie vor ungleich unter den Kassen verteilt sind, weshalb der Risikoausgleich nicht – wie vom KVG vorgesehen – 2005 aufgehoben werden dürfe.

Mit der ersten Teilrevision des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) soll den kostengünstigeren Generika zum Durchbruch verholfen werden. Der Bundesrat hatte vorgeschlagen, den Apothekern die Möglichkeit zu geben, ein Originalprodukt durch ein billigeres, aber gleichwertiges Produkt zu ersetzen, wenn der Arzt nicht ausdrücklich mit seinem Rezept die Abgabe des Originals verlangt. Weil dieser Vorschlag ihrer Ansicht nach nur bedingt zum Umsteigen auf Generika führen würde, beschloss die vorberatende Kommission des Ständerates, analog zum Arzttarif eine Leistungsentschädigung für die Apotheker einzuführen, denn nur wenn ihr Einkommen nicht mehr von der Höhe der Medikamentenpreise abhänge, hätten die Apotheker ein Interesse am Generikaverkauf. Zudem sollen sie den Arzt erst nach der Abgabe des Medikaments über die Substitution informieren müssen.

Auf Antrag der vorberatenden Kommission trat der Ständerat auf die Vorlage nicht ein. Er wertete den Solidaritätsaspekt des Risikoausgleichs als zu bedeutend, um davon Ausnahmen zu machen. Zudem werde damit die Problematik der Versicherung der Flüchtlinge nicht an der Wurzel gepackt. Da in diesem Bereich aber tatsächlich Handlungsbedarf besteht, forderte er den Bundesrat mit einer Motion seiner Kommission auf, andere Möglichkeiten zu erarbeiten, um dem Problem gerecht zu werden. Bei der Beratung der Vorlage und der Motion (99.3567) wies Bundespräsidentin Dreifuss darauf hin, dass die Landesregierung bereits erste Schritte unternommen habe. Die Verordnung 2 zum Asylgesetz verpflichtet die Kantone, die freie Wahl des Versicherers und des Leistungserbringers für diese Personenkategorie einzuschränken.

Bei der Beratung der 1. Teilrevision des KVG nahm der Nationalrat mit 151 zu 4 Stimmen einen Antrag Raggenbass (cvp, TG) an, der die Versicherer vom sogenannten Kontrahierungszwang befreien wollte. Heute sind die Krankenkassen verpflichtet, mit sämtlichen Leistungserbringern Verträge abzuschliessen. Mit der neuen Bestimmung könnten die Versicherer ihre Vereinbarungen an Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitskriterien der Leistungserbringer koppeln. Dies würde beispielsweise auch erlauben, älteren Ärzten – zum Beispiel den über 70-Jährigen – das Recht auf Krankenkassengelder abzusprechen und für Jungärzte mit wenig Erfahrung einen tieferen Tarif festzulegen. Bundespräsidentin Dreifuss zeigte sich wenig erfreut über dieses Vorpreschen der grossen Kammer. Sie meinte, man müsste zuerst prüfen, wie ein solcher Kriterienkatalog aussehen könnte, bevor man ihn grundsätzlich beschliesse. Dieser Meinung war auch der Ständerat, weshalb er den Vorschlag mit 17 zu 14 Stimmen ablehnte. Genau so wenig Gnade fand vor seinen Augen ein Antrag seiner vorberatenden Kommission, welche – gerade auch im Hinblick auf die mit der Annahme der bilateralen Verträge mit der EU befürchtete „Überschwemmung“ mit ausländischen Ärzten – vorgeschlagen hatte, dem Bundesrat die Kompetenz zu erteilen, die Zulassung von Ärzten zur Grundversicherung für eine befristete Zeit einem Bedürfnisnachweis zu unterstellen. Damit könnte die Praxiseröffnung sowohl durch ausländische Ärzte als auch durch einheimische Jungärzte eingedämmt werden. Diesen Vorschlag lehnte das Plenum ebenfalls mit 21 zu 14 Stimmen ab.

In der Differenzbereinigung schloss sich der Ständerat nur gerade bei der „Lex Visana“ dem Nationalrat an. In allen anderen Punkten hielt er an seinen ersten Beschlüssen fest. So etwa beim Prinzip des „Tiers garant“, das mit 33 zu 3 Stimmen bekräftigt wurde. Der Antrag des Nationalrates zur Aufhebung des Kontrahierungszwangs (Antrag Raggenbass) wurde (mit 17 zu 14 Stimmen) ebenso abgelehnt wie der Vorschlag der vorberatenden Kommission, die Neuzulassung von Ärzten von einem Bedarfsnachweis abhängig zu machen, der mit 21 zu 14 Stimmen scheiterte. Mit 17 zu 14 Stimmen wollte der Ständerat auch nichts davon wissen, gewisse Leistungen der Prävention von der Kostenbeteiligung auszunehmen. Ohne Diskussion lehnte die kleine Kammer schliesslich die vom Nationalrat vorgeschlagene Ergänzung der Berechnungskriterien für den Risikoausgleich ab. In Anbetracht der gewichtigen Differenzen sprach sich der Ständerat dafür aus, das Inkrafttreten der Teilrevision nicht mehr auf den 1. Januar 2000 festzulegen, sondern dem Bundesrat die Kompetenz zu überlassen, den Termin zu bestimmen.

Auch im Nationalrat war es die Globalbudgetierung im ambulanten und teilstationären Bereich, die am meisten zu reden gab. Gegen den mit 10 zu 8 Stimmen gefassten Antrag der vorberatenden Kommission auf Zustimmung zum Bundesrat folgte die grosse Kammer mit 92 zu 73 Stimmen dem Ständerat. Eine bürgerliche Mehrheit befürchtete, mit dieser „dirigistischen“ Massnahme würde das Gleichgewicht mit dem Spitalbereich gestört und ein erster Schritt in Richtung Rationierung und Verstaatlichung des Gesundheitswesens getan. In den meisten anderen Punkten der Revision schloss sich der Nationalrat ebenfalls der kleinen Kammer an. Er verabschiedete aber noch mehrere Zusatzanträge, so etwa eine Befreiung einzelner Leistungen der Prävention von der Kostenbeteiligung sowie den Übergang vom Prinzip des „Tiers garant“ (heutige Regelung, wonach der Versicherte die Arztrechnug bezahlt und vom Versicherer Vergütung verlangt) zu jenem des „Tiers payant“ (Verrechnung direkt zwischen Arzt und Versicherung). Diskussionslos wurde auch die erst später in die Vorlage eingefügte Bestimmung gutgeheissen, wonach Versicherer, welche sich aus der Grundversicherung in einzelnen Kantonen zurückziehen, einen Teil ihrer Reserven in einen Ausgleichsfonds einzuspeisen haben (gewissermassen eine „Lex Visana“); verstärkt wurde in diesem Zusammenhang auch die Oberaufsicht des BSV über die finanzielle Situation der Krankenkassen. Trotz Bedenken von Bundespräsidentin Dreifuss wurde ein Antrag Raggenbass (cvp, TG) angenommen, welcher die Krankenkassen vom Zwang befreien möchte, mit allen Leistungsanbietern Tarifverträge abzuschliessen (siehe oben, Teil I, 7b, Gesundheitspolitik). Mit 85 zu 80 Stimmen setzte sich zudem ein Antrag Gross (sp, TG) durch, der die Grundlagen des Risikoausgleichs erweitern wollte. Neben den Kriterien Jung/Alt und Mann/Frau sollte zusätzlich das Hospitalisierungsrisiko berücksichtigt werden. Die augfestockten Bundesbeiträge zur Prämienverbilligung wurden gegen einen Antrag Bortoluzzi (svp, ZH), der die Subventionen auf dem bisherigen Stand einfrieren wollte, mit 118 zu 36 Stimmen genehmigt. Ein Antrag Jaquet (sp, VD), dass die Kantone die Bundessubventionen zu 100% abzuholen und gemäss den gesetzlichen Vorgaben aufzustocken haben, wurde hingegen abgelehnt.

Die Vorschläge zur Spitalfinanzierung, welche der Bundesrat anfangs März im Rahmen der zweiten Etappe der 1. Teilrevision des KVG in die Vernehmlassung gab, zeigten, dass seine Vorstellungen zumindest für den Moment nicht in Richtung Abschaffung der kantonalen Beteiligung an den Gesundheitskosten zielen, sondern vielmehr eine stärkere Einbindung der Kantone anpeilen. In konsequenter Weiterführung eines Urteils des Eidgenössischen Versicherungsgerichts von 1997 schlug er vor, dass die Kantone inskünftig auch innerkantonal mindestens die Hälfte der Hospitalisierungskosten in der Grundversicherung übernehmen müssen, selbst wenn der Patient oder die Patientin über eine Zusatzversicherung verfügt. Bisher schrieben die Kantone ihre diesbezüglich ausgerichteten Beiträge nur der allgemeinen Abteilung gut. Die neue Regelung gilt auch für die Behandlung in Privatkliniken, die auf der kantonalen Spitalliste aufgeführt sind. Damit werden die oft teuer produzierenden staatlichen Spitäler dem Konkurrenzdruck der privaten Anbieter ausgesetzt. Subventionsberechtigt sollen neu auch teilstationäre Aufenthalte (zwischen 2 und 24 Stunden) sein. Damit würden inskünftig nicht mehr die Institutionen (Spital bzw. Klinik) an sich finanziert, sondern die tatsächlich erbrachten Leistungen abgegolten, was zu mehr Kostentransparenz beitragen soll. Für die Kantone wird dies gemäss BSV zu einem Mehrbelastung zwischen jährlich 640 Mio. und 1 Mia. Franken führen. Den Krankenversicherern, die sich künftig an den Investitionskosten der Spitäler beteiligen müssten, stünden jährliche Mehraufwendungen zwischen 120. und 220 Mio. Fr. ins Haus. Die Krankenkassenprämien in der Grundversicherung dürften sich dadurch um rund 2% erhöhen, wogegen bei den Zusatzversicherungen eine leichte Entspannung eintreten sollte.

In der Frühjahrssession behandelte der Ständerat die Vorschläge des Bundesrates zur ersten Teilrevision des KVG, welche allgemein als „Revision der kleinen Schritte“ bezeichnet wurde. Strittigster Punkt war dabei die Einführung von Globalbudgets im ambulanten und teilstationären Bereich. Da die Anhörung der Ärzteschaft und der Krankenversicherer gezeigt hatte, dass diese Massnahme sehr kontrovers eingeschätzt wird, und weil die Vorschläge des Bundesrates als zu wenig ausgereift beurteilt wurden, lehnte die kleine Kammer die Globalbudgetierung ab. Ein vom Bundesrat unterstützter Antrag Brunner (sp, GE), der den Kantonen die Kompetenz zur Festlegung eines Globalbudgets auf freiwilliger Basis überlassen wollte, unterlag mit 29 zu 10 Stimmen dem Antrag der Kommissionsmehrheit auf vollständige Streichung. In den weiteren wesentlichen Punkten (Erleichterung des Kassenwechsels, Förderung der Generika, Sistierung der Krankenversicherung bei längerdauerndem Militärdienst, reduzierte Prämien für die 18-25-Jährigen) stimmte die kleine Kammer oppositionslos den Vorschlägen des Bundesrates zu. Bei den Verbesserungen zum Bezug der Prämienverbilligungen wurde ein Antrag Loretan (fdp, AG) angenommen, der für eine präzisere Definition der Anspruchsberechtigung eintrat. Gleichzeitig wurden die Beiträge des Bundes an die Prämienverbilligung für die Periode 2000-2003 um jährlich 1,5% angehoben. Von 2,213 Mia Fr. steigen diese Subventionen so auf 2,314 Mia Fr. im Jahr 2003.

Entgegen der Forderung mehrerer Krankenversicherungen soll der Risikoausgleich unter den Kassen, der gemäss KVG nur Alter und Geschlecht berücksichtigt, in dieser Revision noch nicht verändert werden. Die Krankenkasse CSS hatte vorgeschlagen, neben Alter und Geschlecht auch eine Hospitalisierung im Vorjahr als weiteren Risikofaktor einzubeziehen. In diesem Sinn reichte Nationalrat Gross (sp, TG) eine Motion ein (Mo. 97.3594), die als Postulat überwiesen wurde. Ebenfalls nur als Postulat angenommen wurde eine Motion Engler (cvp, AI) für einen Verzugszins auf dem Risikoausgleich (Mo. 97.3378).

In seiner Vernehmlassungsvorlage zur Revision des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) hielt der Bundesrat fest, dass nach seinem Dafürhalten vorerst nur diejenigen Bestimmungen abzuändern sind, die in den letzten zwei Jahren gezeigt haben, dass sie aufgrund von Fehlformulierungen, Lücken usw. die gewünschten Wirkungsmechanismen des KVG behindern. Revisionsthemen, die eine wesentliche Änderung der Finanzierung und der Subventionierung zur Folge hätten, sollen dabei noch nicht angegangen werden. Die Spitalfinanzierung bildet hier allerdings eine Ausnahme; sie soll in nicht allzu ferner Zukunft in einer separaten Vorlage neu geregelt werden.

Mitte Jahr gab der Bundesrat bekannt, er werde die “Denner”-Initiative aus ähnlichen Überlegungen, wie sie Simmen vorgebracht hatte, ablehnen und dazu einen indirekten Gegenvorschlag präsentieren. Einen ersten Schritt tat er mit seinen Revisionsvorschlägen für das Krankenversicherungsgesetz. Nach seinen Vorstellungen sollen die Ärzte zunehmend nur noch den Wirkstoff verschreiben, worauf dann die Apotheker gehalten sind, ein Generikum abzugeben, es sei denn, der Arzt habe deutlich das Originalpräparat rezeptiert. Ende Jahr erlaubte das BSV der Krankenkasse “Swica”, ein neues, für die Prämienzahler kostengünstigeres Versicherungsmodell anzubieten, bei dem die Kunden zugunsten von Generika auf Originalpräparate verzichten. Allerdings muss nach Ansicht der Behörden auch in dieser neuen Versicherungsform eine medizinisch angemessene Behandlung im Rahmen der Pflichtleistungen gewährleistet sein. Es wäre mit dem KVG nicht vereinbar, wenn sich die Versicherten verpflichteten, sich auch dann mit einem billigeren Medikament zufrieden zu geben, wenn ein teureres erwiesenermassen wirksamer wäre.

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) aus dem Jahr 1996 wird erstmals einer Teilrevision unterzogen. Nach einer kontrovers verlaufenenen Vernehmlassung verabschiedete der Bundesrat im September die entsprechende Botschaft. Als wichtigste Änderung soll den Kantonen die Möglichkeit eingeräumt werden, bei ausserordentlicher Kostenentwicklung für alle Leistungserbringer Globalbudgets einzuführen, also auch für die Ärzte und nicht wie bisher nur für Spitäler und Heime. Im Gegensatz zur Ärzteschaft und den meisten Kantonen (mit Ausnahme von Bern, Genf und Solothurn) verspricht sich Bundesrätin Dreifuss von dieser Massnahme eine kostendämpfende Wirkung. Globalbudgets in der ambulanten Medizin hatten bereits im Entwurf zum neuen KVG figuriert, waren dann aber vom Parlament wieder gestrichen worden.

Punktuelle Änderungen zugunsten der Versicherten betreffen die Erleichterung eines Kassenwechsels (u.a. Verbot der Verknüpfung einer Zusatz- mit der Grundversicherung), die Möglichkeit für die Kantone, Jugendlichen bis zum 25. Altersjahr eine Prämienverbilligung zu gewähren, die Ausnahme einzelner der Prävention dienender Leistungen von der Franchise sowie die Sistierung der Versicherung bei längerdauerndem Militärdienst.

Weiteres zentrales Anliegen des Projekts ist eine substantielle Verbesserung bei den Modalitäten, nach welchen die im KVG vorgesehenen und mit der Mehrwertsteuerabstimmung von 1993 versprochenen Prämienverbilligungen an Versicherte in bescheidenen finanziellen Verhältnissen ausbezahlt werden. Obgleich die Kantone in den letzten beiden Jahren vermehrt durch eigene Beiträge die dafür vorgesehenen Bundesgelder auslösten, wurden nach wie vor stossende Ungleichbehandlungen je nach Wohnort der Anspruchsberechtigten festgestellt. Dem soll konkret durch eine umfassendere Information der Betroffenen begegnet werden. Zudem sollen die Kantone verpflichtet sein, zur Überprüfung der Anspruchsberechtigung einheitliche Kriterien anzuwenden sowie die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse zu berücksichtigen. Die Prämienverbilligung soll auch Personen ohne dauerndem Wohnsitz in der Schweiz (v.a. Saisonniers) zukommen, sofern sie sich längere Zeit hier aufhalten. Als Zeichen der Solidarität mit den minderbemittelten Versicherten erklärte sich der Bund bereit, mit einem separaten Bundesbeschluss seine eigenen Beiträge für die Jahre 2000 bis 2003 um jährlich 1,5 Prozent anzuheben. Damit würden diese anfänglich auf 2,213 Mia. Fr. und schliesslich auf 2,314 Mia. Fr. pro Jahr ansteigen. Die Kantone müssten diese Beiträge weiterhin um 50 Prozent aufstocken, wenn sie die volle Subvention bekommen wollen.

Zusammenfassung der Zulassung der Leistungserbringenden (1998-2020)

Die Schweiz verfügt über eine der höchsten Dichten an praktizierenden Ärztinnen und Ärzten in der OECD. Zur Beschränkung der Ärztezahl hatte das Parlament 2000 eine zeitlich begrenzte Bedürfnisklausel eingeführt und diese bis 2011 dreimal verlängert. Aufgrund der grossen Zahl an Praxiseröffnungen nach dem Auslaufen der Bedürfnisklausel schränkte das Parlament die Zulassung von Leistungserbringenden 2013 in einem dringlichen Bundesgesetz erneut ein. Nachdem der Nationalrat einen Vorschlag zur langfristigen Steuerung des ambulanten Bereichs in der Schlussabstimmung abgelehnt hatte, musste die Zulassungsbeschränkung 2016 erneut verlängert werden. Gleichzeitig beauftragte das Parlament den Bundesrat, einen neuen Vorschlag zur Zulassung der Leistungserbringenden in die Vernehmlassung zu schicken. Diesen Vorschlag basierte der Bundesrat auf den Bericht zur Erfüllung eines Postulats der SGK-SR.