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Ziemlich überraschend schickte das BSV im Juni das bereits bewilligte Gesundheitskassenmodell HMO (Health Maintenance Organization) und das bedeutend umstrittenere, von der Krankenkasse Grütli vorgeschlagene Bonussystem in eine breite Vernehmlassung. Während die probeweise Einrichtung von HMO-Praxen in den Kantonen und bei den Parteien allgemein auf ein eher positives Echo stiess, lehnten viele Kantone, die SVP, die SP, die Gewerkschaften und die Invalidenverbände das Bonussystem zum Teil vehement ab, da es zu einer krassen Entsolidarisierung im Kassenwesen führe. FDP und CVP konnten sich mit einem befristeten Versuch unter gewissen Bedingungen einverstanden erklären, forderten aber dessen wissenschaftliche Begleitung. Die meisten Krankenkassen — mit Ausnahme der Helvetia, die sich dem Grütli-Modell angeschlossen hat — zeigten wenig Begeisterung, erklärten aber, bei Einführung des Versuchs aus Konkurrenzgründen ebenfalls Bonus-Versicherungen anbieten zu wollen. Ende Dezember beschloss der Bundesrat, die beiden Modelle versuchsweise bis Ende 1995 zuzulassen. Am 01.01.1990 wurde in Zürich die erste HMO-Praxis eröffnet, weitere Praxen sind in Basel, Bern und Lausanne geplant. Das Bonus-System soll ab dem 01.07.1990 erlaubt werden.

Alternative Krankenkassenmodelle

Doch gleich wie im Ständerat 1988, hatte die Vorlage auch im Nationalrat keine Chance. Die vorberatende Kommission beschloss aber, wie zuvor schon die kleine Kammer, der Volksinitiative entgegen dem Willen des Bundesrates nicht mit leeren Händen entgegenzutreten. Bei ihren Beratungen ging die Kommission vorerst vom ständerätlichen Gegenvorschlag aus, der das 1987 in der Volksabstimmung gescheiterte Sofortprogramm ohne Mutterschaftstaggeld wiederaufgenommen hatte. Dabei schuf sie aber so zahlreiche und gewichtige Differenzen — so etwa mit der Einführung des Bonussystems und der Prämiengleichheit für Frauen und Männer —, dass bald einmal erkannt wurde, dass auf dieser Grundlage kein Konsens mehr zu erzielen war.

Volksinitiative "für eine finanziell tragbare Krankenversicherung" und indirekter Gegenvorschlag
Eidgenössische Volksinitiative "für eine finanziell tragbare Krankenversicherung"

Eine Möglichkeit, die Last der Krankenkassenprämien für die Versicherten wieder erträglicher zu gestalten, könnte die Annahme der Volksinitiative "für eine finanziell tragbare Krankenversicherung" sein, welche vom Bund eine massive Erhöhung seiner Subventionen fordert. Der Initiant, das Konkordat der Schweizerischen Krankenkassen (KSK), würde sich davon einen Prämienrabatt von ca. 20% versprechen.

Volksinitiative "für eine finanziell tragbare Krankenversicherung" und indirekter Gegenvorschlag
Eidgenössische Volksinitiative "für eine finanziell tragbare Krankenversicherung"

A l'instar du Conseil fédéral, le Conseil des Etats a jugé insupportable pour les finances de la Confédération la disposition transitoire de l'initiative prévoyant une adaptation régulière des subventions fédérales et a estimé que le remède préconisé par les caisses-maladie était peu apte à enrayer l'inflation des coûts de la santé. La chambre haute a également fait valoir que l'initiative aboutirait à un monopole des caisses-maladie, mettant à l'écart l'assurance privée. Elle a donc décidé, à l'unanimité, de recommander son rejet. Mais, afin de sortir le dossier de l'assurance-maladie de l'impasse dans laquelle il se trouve, le Conseil des Etats a, contre l'avis du Conseil fédéral, souscrit au contre-projet indirect au niveau législatif élaboré par sa commission.

Volksinitiative "für eine finanziell tragbare Krankenversicherung" und indirekter Gegenvorschlag
Eidgenössische Volksinitiative "für eine finanziell tragbare Krankenversicherung"

Une majorité du Conseil des Etats, composée de démocrates-chrétiens, de socialistes et de démocrates du centre, a soutenu le projet de sa commission en insistant sur la nécessité de lutter sans tarder contre l'explosion des coûts de la santé et la hausse des cotisations qui grèvent toujours plus lourdement le budget des plus défavorisés. Elle a aussi relevé que cette révision partielle n'était pas incompatible avec une refonte complète de la loi et a tenu à souligner qu'elle serait susceptible d'inciter les initiants à retirer leur initiative. Les détracteurs, radicaux et libéraux, ont dénoncé l'inopportunité de la démarche en rappelant que le peuple avait repoussé les solutions qui composent pour l'essentiel le contre-projet. Ils ont également souligné qu'il pouvait compromettre, ou tout au moins différer, les travaux du Conseil fédéral en la matière et qu'il était peu probable que l'initiative des caisses-maladie soit retirée.

Volksinitiative "für eine finanziell tragbare Krankenversicherung" und indirekter Gegenvorschlag
Eidgenössische Volksinitiative "für eine finanziell tragbare Krankenversicherung"

Présenté sous la forme d'une révision partielle de l'assurance-maladie, le contre-projet reprend de nombreuses dispositions du programme d'urgence, à l'exception du volet consacré à l'assurance maternité, refusé en votation populaire. La révision prévue oblige les caisses-maladie à accueillir toutes les demandes d'assurance, soutient des mesures de médecines préventives, instaure un contrôle économique des traitements, permet la constitution de nouveaux modèles d'assurance et augmente de 10 à 15% la participation des assurés aux frais. Par rapport à la révision soumise au souverain en 1987, le contre-projet prévoit une augmentation de 200 millions de francs des subventions fédérales aux caisses-maladie.

Volksinitiative "für eine finanziell tragbare Krankenversicherung" und indirekter Gegenvorschlag
Eidgenössische Volksinitiative "für eine finanziell tragbare Krankenversicherung"

Le Conseil fédéral a proposé le rejet, sans lui opposer de contre-projet, de l'initiative populaire "Pour une assurance-maladie financièrement supportable" déposée en 1985 par le Concordat suisse des caisses-maladie. Pour justifier son renoncement à élaborer un contre-projet, le gouvernement a estimé inopportun de présenter un nouveau projet si rapidement après le rejet par le peuple de la révision de l'assurance-maladie et maternité en décembre 1987 . L'initiative entend lutter contre la hausse des coûts de la santé sans remettre toutefois en question le principe de l'assurance facultative. Elle demande que la Confédération et les cantons fixent des normes en matière de tarifs et que les cotisations des assurés à ressources modestes et des familles soient réduites. Ces exigences sont assorties d'une disposition transitoire qui contraint la Confédération à augmenter de manière substantielle ses subventions aux caisses dans l'année qui suit l'acceptation de l'initiative, puis de les adapter constamment à l'accroissement des coûts de l'assurance-maladie. En d'autres termes, cela pourrait signifier qu'en 1991 la Confédération serait tenue de verser 2,5 milliards de francs aux caisses-maladie au lieu des 984 millions dus selon le régime actuel.

Volksinitiative "für eine finanziell tragbare Krankenversicherung" und indirekter Gegenvorschlag
Eidgenössische Volksinitiative "für eine finanziell tragbare Krankenversicherung"

C'est précisément cette disposition d'ordre financier qui a constitué la principale raison du rejet de l'initiative par le Conseil fédéral. Celui-ci a mis en évidence l'incompatibilité de cette exigence avec la situation des finances fédérales. A son avis, la mise à disposition de plus grands moyens financiers ne suffirait pas à résoudre les problèmes qui se posent à l'assurance-maladie et contribuerait même à perpétuer le système actuel de financement qui ne tient pas compte de la capacité économique de l'assuré. Qui plus est, a-t-il ajouté, l'initiative n'apporte pas de solution au problème crucial de l'explosion des coûts de la santé puisqu'elle s'attaque davantage au financement qu'à la cause des dépenses. Pour le gouvernement, c'est au niveau législatif que l'on doit résoudre les problèmes de l'assurance-maladie et non au niveau constitutionnel. Le Conseil fédéral a également tenu à rappeler qu'il a chargé quatre experts d'élaborer séparément des propositions concrètes et réalisables en vue de trouver une solution aux problèmes de l'assurance-maladie.

Volksinitiative "für eine finanziell tragbare Krankenversicherung" und indirekter Gegenvorschlag
Eidgenössische Volksinitiative "für eine finanziell tragbare Krankenversicherung"

L'initiative du Parti socialiste et de l'USS «Pour une saine assurance-maladie» a abouti. Lancée en 1984, elle vise à rendre l'assurance-maladie obligatoire et prévoit un système de cotisations fixées en proportion de la capacité économique des assurés; pour les salariés, la moitié au moins des cotisations étant à la charge des employeurs. L'assurance devra également être financée par une contribution de la Confédération qui devra s'élever à un quart au moins des dépenses. Pour les initiants, les bénéficiaires d'un tel système seraient les personnes à bas et moyen revenu ainsi que les familles.
Le PSS avait déjà déposé une première initiative intitulée «Pour une meilleure assurance-maladie» en 1970. Elle voulait instaurer le principe d'une assurance soins médicaux et pharmaceutiques et indemnités journalières obligatoires. L'Assemblée fédérale lui avait opposé un contre-projet. L'un et l'autre ont été repoussés en votation populaire en 1974.

von der SP eingereichte Volksinitiative "für eine gesunde Krankenversicherung"

Le Concordat suisse des caisses-maladie, pour sa part, a déposé son initiative en faveur «d'une assurance maladie financièrement supportable», laquelle demande notamment une limitation des tarifs médicaux ainsi qu'une élévation des subsides de la Confédération aux caisses maladie. Lancée en 1984, elle a obtenu un nombre de signatures (390'273) jamais atteint depuis l'introduction de ce droit populaire en 1891. Cette mobilisation reflète de manière significative le mécontentement des assurés face à l'augmentation continue de leurs cotisations. De son côté, le Conseil fédéral a d'ores et déjà chargé le DFI d'élaborer un message proposant au parlement de la rejeter sans lui opposer de contre-projet formel. Son refus paraît avant tout motivé par son souci de ménager les finances étatiques.

Volksinitiative "für eine finanziell tragbare Krankenversicherung" und indirekter Gegenvorschlag
Eidgenössische Volksinitiative "für eine finanziell tragbare Krankenversicherung"

Dans une perspective purement constitutionnelle, l'assurance-maladie est de la compétence fédérale, la santé publique essentiellement du ressort des cantons. La nouvelle répartition des tâches entre la Confédération et les cantons entend redonner un sens à ce principe par une répartition des charges plus conforme aux compétences respectives. C'est en tous les cas un des buts du message du Conseil fédéral sur la révision partielle de l'assurance-maladie publiée en août 1981. Simultanément le projet veut respecter les exigences nouvelles de la santé publique, les nécessités d'une meilleure compensation sociale et celle d'une utilisation plus rationnelle des moyens. Il ne contient donc aucune modification fondamentale des structures existantes. Son ambition, plus modeste, vise à résoudre les problèmes urgents et tente de combler quelques lacunes manifestes.

Révision partielle de l'assurance-maladie (MCF 81.044)
Krankenversicherung: Vorstösse zu Wahlfranchisen
Teilrevision des Bundesgesetzes über die Kranken- und Unfallversicherung (KUVG; 1977-1987)

Dans le cadre des discussions toujours en cours sur la révision partielle de la loi sur l'assurance-maladie, la Société suisse d'odontostomatologie Société suisse d'odontostomatologie (SSO) s'est penchée sur la question de l'inclusion des soins dentaires dans la loi. Elle a nettement pris position contre l'établissement d'une éventuelle convention tarifaire entre les caisses maladie et la profession dentaire. Selon la SSO, elle risquerait de contribuer à une nouvelle explosion des coûts et contraindrait les dentistes à établir un barème des prix en vigueur pour l'essentiel de leurs actes médicaux. Toutefois, elle serait favorable à une extension de la prophylaxie. Quant aux syndicats, ils pourraient adhérer dans un premier temps à la proposition du Conseil fédéral visant à obliger les caisses à créer une assurance facultative pour les soins dentaires. L'introduction d'une telle assurance souffre évidemment de l'incertitude qui règne à propos de la probable diminution des subsides publics aux différentes caisses maladie. C'est ainsi qu'à l'occasion du débat au Conseil national sur le «paquet d'économies 80», le chef du DFF a annoncé que les subventions fédérales aux caisses seraient amputées de 5% et non de 10%, comme le suggérait pourtant la commission de la chambre populaire. Cette concession est le résultat des pourparlers entre nos autorités et le Concordat des caisses-maladie suisses, lequel avait agité l'arme du référendum.

Révision partielle de l'assurance-maladie (MCF 81.044)
Krankenversicherung: Vorstösse zu Wahlfranchisen
Teilrevision des Bundesgesetzes über die Kranken- und Unfallversicherung (KUVG; 1977-1987)

Die Vernehmlassung zum Vorentwurf für eine Teilrevision der Gesetzesbestimmungen über die Krankenversicherung konnte 1979 abgeschlossen werden. In den Stellungnahmen wurden die Vorschläge zwar weithin begrüsst, die an gewissen Punkten geäusserte Kritik veranlasste die Regierung jedoch zu einer eingehenden Überarbeitung. Auf besonders starke Opposition stiess das Krankengeldobligatorium. Von seiten der Kantone wurde vor allem der Eingriff ins Tarifwesen als zu stark empfunden. Zustimmung fand dagegen die geplante Verbesserung der Leistungen bei Mutterschaft; über weitergehende Forderungen nach Ausgestaltung des Mutterschutzes haben wir schon in anderem Zusammenhang berichtet.

Révision partielle de l'assurance-maladie (MCF 81.044)
Krankenversicherung: Vorstösse zu Wahlfranchisen
Teilrevision des Bundesgesetzes über die Kranken- und Unfallversicherung (KUVG; 1977-1987)

Dans le cadre de la révision partielle de l'assurance-maladie et accidents (LAMA), un avant-projet concernant l'assurance-maladie a été soumis à la procédure de consultation au terme de l'année 1978. Se substituant aux thèses élaborées en septembre 1977 déjà, cet avant-projet ne bouleverse en rien la structure même de l'assurance. Elle demeurera facultative pour les soins médico-pharmaceutiques et son mode de financement pratiquement inchangé. Elle ne sera obligatoire que pour l'indemnité journalière. Trois objectifs ont présidé à sa révision: adapter les prestations aux conceptions modernes commandées par la politique sociale, contenir l'explosion des coûts de la santé et réaménager en partie son financement. Quels en sont succinctement les points forts? L'assurance des soins médicaux et pharmaceutiques reste certes facultative, mais le projet en facilite l'accès aux économiquement faibles en prévoyant pour eux des réductions de primes. Les prestations obligatoirement à la charge des caisses sont quelque peu étendues notamment pour des séjours prolongés dans un établissement hospitalier et en cas de maternité. L'idée du pour cent prélevé sur le salaire, idée proposée par la commission d'experts, a été abandonnée; le montant des subventions fédérales sera désormais fixé tous les trois ans par un arrêté fédéral (on prévoit un montant total de 900 millions dès l'entrée en vigueur de la loi). Enfin différentes mesures sont prévues afin de limiter les dépenses occasionnées par le rétablissement de la santé. Cantons, partis et organisations intéressées ont jusqu'à fin avril 1979 pour adresser au DFI leurs critiques, remarques ou suggestions éventuelles. Par ailleurs, une motion, déposée au, Conseil national par Liselotte Spreng (prd, FR) et demandant que l'égalité des cotisations entre sexes soit réglementée, a été acceptée sous forme de postulat. Le gouvernement a précisé que l'introduction d'une telle disposition ne présenterait aucune difficulté si l'assurance-maladie était obligatoire. De plus, la commission d'experts chargée de la révision partielle de la LAMA s'était prononcée en faveur de cette égalité des cotisations et avait prévu à cet effet que les deux tiers des frais plus élevés pour les femmes soient compensés par des recettes provenant d'une cotisation générale de cette assurance, calculée en pour cent du salaire. Cette conception s'était alors heurtée à une forte résistance. Le Conseil fédéral relevait que, si l'avant-projet prévoyait l'égalité des cotisations entre hommes et femmes, une partie de la compensation des frais plus élevés devait être garantie par les ressources générales. Or, dans celui-ci, la différence de primes entre hommes et femmes persiste. Même si le coût de l'assurance des femmes est compensé partiellement par la subvention fédérale, les caisses gardent la possibilité de prélever auprès de ces dernières des primes de 10% plus élevées que celles des hommes.

Révision partielle de l'assurance-maladie (MCF 81.044)
Krankenversicherung: Vorstösse zu Wahlfranchisen
Teilrevision des Bundesgesetzes über die Kranken- und Unfallversicherung (KUVG; 1977-1987)

L'aspect financier a dominé les débats provoqués par l'assurance-maladie et accidents. En application de l'arrêté fédéral du 17 décembre 1976, le Conseil fédéral a publié le 9 février une ordonnance diminuant les subsides fédéraux aux caisses-maladie de 11.5% (10% en 1976) et supprimant la contribution de 2 francs par assuré pour l'indemnité journalière. Lors de la discussion sur les finances fédérales , les commissions respectives des deux Chambres ont présenté, en mars au Conseil national et en mai au Conseil des Etats, une motion, transmise, demandant à l'exécutif d'accélérer les travaux de révision partielle de la loi sur l'assurance-maladie, d'intervenir immédiatement pour freiner l'augmentation des frais de l'assurance médico-pharmaceutique, de prier les gouvernements cantonaux d'examiner du point de vue économique les taxes et tarifs ressortissant au domaine de la santé et de soumettre les tarifs hospitaliers, pour avis, aux autorités fédérales. En outre, le gouvernement est également chargé d'établir un rapport sur l'évolution des revenus des personnes exerçant une activité en matière médicale et sur celle des prix des médicaments. En conséquence, le Conseil fédéral a fait parvenir, en septembre, une circulaire dans ce sens aux gouvernements cantonaux et aux caisses maladie.

Ordonnance diminuant les subsides fédéraux aux caisses-maladie (Mo. 76.329)
Teilrevision des Bundesgesetzes über die Kranken- und Unfallversicherung (KUVG; 1977-1987)