Bien que l'assurance-maladie ne soit qu'un des supports de la politique de la santé, son nouveau projet de révision partielle a occupé l'avant-scène des débats en la matière. Il a ainsi posé le cadre d'une réflexion tant synthétique que prospective sur ses divers champs d'intervention. En raison de l'augmentation exponentielle des coûts des prestations médicales, les prises de position se sont à nouveau principalement concentrées sur les aspects financiers de la sécurité médico-sociale. Au-delà des enjeux spécifiquement politiques du problème, acteurs et observateurs de la santé ont tenté de définir les raisons de cette «inflation sanitaire». De nombreuses analyses ont mis en cause le mode de financement de la santé comme son organisation générale. Les responsabilités ont donc été distribuées de manière très diffuse indiquant par là, les difficultés d'un tel exercice et, a fortiori, la complexité du système sanitaire. Au niveau de l'offre, on a notamment stigmatisé la densité excessive de médecins et le niveau élevé de leurs rémunérations qui, modulé en fonction du nombre de consultations et d'actes techniques, favoriseraient une sorte «d'activisme médical» jugé disproportionné. La planification défectueuse du secteur hospitalier et la prise en charge automatique par les autorités des déficits des établissements publics sont également interprétées, comme des éléments dynamiques de cette explosion des coûts. Au même titre, le développement des cliniques privées à but lucratif, notamment celles de la société «American Medical International», a suscité de vives polémiques, compte tenu du nombre des hôpitaux surdimensionnés et suréquipés. Un débat plus général s'est engagé sur l'efficacité et les répercussions des investissements considérables affectés à la technologie médicale de pointe. Pour sa part, la gauche a particulièrement incriminé la situation financière de plus en plus florissante de l'industrie pharmaceutique. La demande d'assistance médicale serait également partie prenante de cette «crise financière» de la santé. Le patient agirait en méconnaissance totale des coûts qu'il occasionne et qui tombent ainsi à la charge de la collectivité. Dans ce sens, les prestations des assurances et des caisses-maladie auraient un effet démobilisateur sur l'assuré et stimulateur sur la demande. Ces observations ont mis en évidence qu'aucun des partenaires «classiques» de la santé (médecins et hôpitaux, patients et caisses-maladie) n'est incité à l'économie.

Les propositions envisagées dans le cadre de la révision partielle de l'assurance-maladie, afin d'enrayer cette progression disproportionnée des coûts, restent principalement orientées vers l'assainissement du secteur médical et hospitalier, sans toutefois apporter de modifications significatives à sa structure actuelle. On constate en effet, que les préoccupations financières des parlementaires contreviennent à l'adoption de mesures qui détacheraient la politique de la santé de la seule médecine. Cependant, nombreux sont les défenseurs d'une approche plus globale et décentralisée de la question. Leurs solutions reposent sur l'intégration de l'ensemble des facteurs susceptibles d'influencer l'état de santé de la population, impliquant une sorte de «ventilation» appropriée des investissements. Afin d'assurer au patient une prise en charge aussi large que possible, ils postulent notamment le développement des soins à domicile et l'autothérapie. Ils préconisent également le renforcement effectif de la médecine préventive et relèvent la nécessité d'encourager une «hygiène de vie» plus saine [1]. A ce propos, suite à la désapprobation de la majorité des cantons et des milieux économiques, le Conseil fédéral a renoncé à l'idée d'une législation fédérale sur la prévention. En revanche, comme les oppositions s'attachaient plus à la forme de la loi, jugée trop centralisatrice et dirigiste, qu'à ses objectifs, des mesures de remplacement sont à l'étude. Il s'agirait de mieux soutenir et de mieux coordonner, à l'échelon fédéral, le travail des différentes commissions consultatives, compétentes en matière de santé publique. Significativement, le nouveau rapport de la Commission fédérale pour l'alimentation, consacré à l'état nutritionnel de la population, relève que de gros efforts doivent encore être entrepris pour lutter contre «l'analphabétisme sanitaire». Elle démontre en effet qu'en Suisse, 40% des décès prématurés sont imputables à de mauvaises habitudes alimentaires [2].

La lutte contre les produits engendrant la dépendance s'est intensifiée, mais les efforts restent insuffisants si l'on considère l'extension des problèmes médico-sociaux liés à la consommation abusive de ces substances. A cet égard, la priorité est toujours accordée à leur dimension thérapeutique tandis que l'on déplore le peu de réalisations concrètes sur le terrain de la prévention. La disproportion entre le budget limité affecté aux campagnes préventives et le coût social élevé de la prise en charge des alcooliques et des toxicomanes a même fait l'objet de nombreuses critiques. La Commission fédérale pour les problèmes liés à l'alcool a lancé un véritable cri d'alarme. La consommation de boissons alcoolisées a augmenté de 40% par habitant depuis la fin de la dernière guerre et le nombre des victimes de l'alcoolisme progresse parallèlement aux conséquences tant sociales qu'économiques du phénomène. Pour briser cette évolution, elle propose une stratégie de prévention massive, axée avant tout sur une action au niveau de l'offre, telle l'imposition de tous les alcools ou la réduction du nombre des points de vente et des débits. De plus, l'effet dissuasif de ces mesures devrait être renforcé par une meilleure mise en valeur des boissons non alcoolisées et l'élévation de l'âge légal minimum autorisant l'achat d'alcools. Doutant du caractère politiquement acceptable de ses propositions, la Commission prie toutefois la Confédération et les cantons de considérer davantage le point de vue de la santé publique dans l'élaboration future de leur politique à l'égard de l'alcool [3].

Dans le cadre de la nouvelle répartition de tâches entre la Confédération et les cantons, le Conseil national a décidé, contre l'avis du gouvernement et de la majorité de sa commission, de porter de 5 à 10% la part cantonale des recettes de la Régie fédérale des alcools, destinée à combattre les causes et les conséquences de l'alcoolisme. De même, face à l'ampleur de la polytoxicomanie, il est prévu d'étendre son affectation à la lutte contre l'abus des stupéfiants [4].

Conformément à l'appel lancé par l'Organisation mondiale de la santé, le nouveau directeur de l'Office fédéral de la santé publique, B. Roos, prévoit de renforcer la lutte anti-tabac. A cette fin, le Conseil fédéral a accepté d'étudier le projet de création d'une Commission fédérale pour le tabac, comme le demande le conseiller national Neukomm (ps, BE). De leur côté, les fabricants de cigarettes ont pris à témoin le dernier rapport fédéral sur la drogue, paru en 1983, pour condamner l'identification du tabac aux drogues. Jugé pernicieux, cet amalgame relèverait d'une banalisation irresponsable des dommages causés par les stupéfiants [5].

Sur le terrain de la toxicomanie, les statistiques 1983 indiquent une nouvelle augmentation des dénonciations et des condamnations pour infraction à la loi sur les stupéfiants ainsi que celle des décès. Elles relèvent également une percée de l'héroïne et de la cocaïne sur le marché suisse de la drogue. La moyenne d'âge des consommateurs est pour sa part toujours plus élevée; cette tendance, commune à d'autres pays européens, semble indiquer une transformation de la signification sociale de la toxicomanie, qui progressivement se dissocie des seuls problèmes de la jeunesse. Enfin, le nombre des récidivistes s'étend; la drogue fait ainsi moins d'adeptes mais plus de dépendants. Face à ce constat, les cantons ont tenté de diversifier leurs moyens d'action. Au niveau de la prévention, certains d'entre eux ont donné la priorité à une éducation générale pour la santé ainsi qu'aux stratégies visant principalement le développement de la personnalité des adolescents. Des efforts d'information ont également été consentis, destinés aux jeunes mais toujours davantage aux parents, avec la collaboration du corps enseignant et des éducateurs spécialisés. De même, le réseau thérapeutique a été renforcé bien que des lacunes doivent encore être comblées [6].

Les procédés actuels de prise en charge des toxicomanes fortement dépendants se sont heurtés à de nombreuses critiques. Dans ce sens, les milieux intéressés ont tenté de faire le point sur le cadre institutionnel aménagé pour les soins des cas de dépendance. Réunis en colloque, tous ont constaté que les toxicomanes, dirigés d'office et à des fins thérapeutiques vers les établissements pénitenciaires, sont en surnombre et exposent leurs responsables à des difficultés organisationnelles et financières devenue insurmontables. Cela dit, aucun consensus n'a pu être dégagé quant au choix des méthodes de désintoxication et de réinsertion sociale les plus appropriées. Les autorités carcérales, minorisées, ont défendu la création d'institutions spécialisées. Celles-ci devraient assurer aux toxicomanes, réfractaires à toute intervention thérapeutique, l'infrastructure médicale nécessaire et des dispositifs de sécurité contre l'introduction en fraude de stupéfiants. Elles reconnaissent à cette solution l'avantage d'éviter la cohabitation jugée problématique de détenus toxicomanes avec ceux qui ne le sont pas. Outre son opposition à une telle «marginalisation», l'ensemble des éducateurs sociaux a également tenté de prouver l'inefficacité des mesures répressives sur le front curatif de la drogue, pour proposer des alternatives plurielles, orientées vers la «responsabilisation» et l'éducation des toxicomanes. Pour leur part, les médecins ont plaidé en faveur d'une séparation de la dimension pénale et médicale de la question [7]. Les Chambres ont approuvé l'initiative parlementaire commune du conseiller national Iten (pdc, NW) et du député aux Etats Hänsenberger (prd, BE). Elle visait à supprimer sans autre l'amende fiscale qui frappe tout trafiquant de drogue, en plus de la sanction pénale encourue pour infraction à la loi sur les stupéfiants. Le Législatif a motivé sa décision par l'iniquité de cette «double condamnation»: elle occasionnerait un travail administratif jugé excessif et placerait le condamné ayant purgé sa peine dans une situation financière difficile, susceptible de compromettre sa réinsertion sociale, voire d'encourager la récidive [8].

Depuis de nombreuses années, l'opinion publique comme la classe politique partagent le sentiment d'une disproportion injustifiée entre les mesures de protection légale et sociale en faveur des délinquants et l'assistance aux victimes d'infractions pénales. On estime en effet que les difficultés tant matérielles que psychologiques de ces dernières sont insuffisamment prises en charge par la collectivité. Pour tenter d'établir une certaine «égalité de traitement», en assurant une meilleure indemnisation aux victimes d'actes de violence, les Chambres se sont prononcées sur les deux solutions en présence: l'initiative des journalistes du «Beobachter», déposée en 1980, et le contre-projet du gouvernement. Si le principe même de la requête n'a pas été contesté, des divergences se sont manifestées d'une part sur la délimitation du cercle des bénéficiaires, en raison de son enjeu financier, et d'autre part sur la répartition des compétences. Soucieux de n'accorder à l'Etat central qu'un rôle subsidiaire, afin de laisser aux cantons l'organisation principale de la solidarité, les parlementaires ont préféré le texte gouvernemental au projet des auteurs de l'initiative, jugé plus conforme aux besoins réels des victimes comme aux préoccupations d'économies de la Confédération. Dans ce sens le contre-projet donne la priorité au soutien moral des victimes éventuelles et envisage de ne verser de prestation en nature qu'en dernier recours et à celles d'entre elles qui seraient confrontées à des difficutés matérielles. Sur ce point, la décision des Chambres dépasse les dispositions du Conseil fédéral qui ne prévoyait de solliciter l'assistance des pouvoirs publics qu'au profit des seuls cas sociaux. Au cours des délibérations, les conseillers nationaux libéraux ont dénoncé l'intervention de l'Etat dans ce domaine qu'ils jugent du ressort exclusif de la responsabilité individuelle. Satisfaits de la solution négociée au Parlement, laquelle dépasse sur certains points leurs intentions, les promoteurs de l'initiative ont abandonné leurs prétentions. Le 2 décembre, 82% du corps électoral s'est prononcé en faveur du contre-projet, soumis seul à son verdict. Seuls les libéraux et le Redressement national se sont opposés à l'adoption des mesures proposées [9].

Plusieurs démarches, visant une meilleure canalisation des revendications des handicapés ont ouvert le débat sur les voies et moyens d'une politique plus efficace d'intégration sociale. Un comité, fondé en 1983, a demandé au Conseil fédéral la création d'une commission fédérale pour les handicapés. Son projet de règlement prévoit une représentation majoritaire de handicapés au sein de cette institution, laquelle entreprendrait notamment des études continues et approfondies sur cette catégorie de défavorisés. Face à la diversité des intérêts en présence, certains organismes d'entraide doutent qu'une action centralisée et institutionnalisée puisse satisfaire la demande. D'autres s'opposent à la conception même de ce forum tant elles craignent l'instauration d'une politique d'assistance sélective. Pour le Bernois Fritz Bütikofer, la mise sur pied d'un parti suisse des handicapés se justifiait par la nécessité de leur garantir une participation directe à l'élaboration des décisions les concernant. Conçu comme une formation d'obédience centriste, axée sur un programme de politique sociale, ce parti envisageait de se faire connaître par le lancement d'une initiative revendiquant le «droit au travail» pour ceux qui sont souvent les premières victimes de la récession et des restructurations économiques. Il s'agissait d'imposer à chaque entreprise l'introduction d'un pourcentage obligatoire de travailleurs handicapés. La majorité des partis et des organisations spécialisées ont refusé d'adhérer au principe d'une telle force politique, basée sur une sorte de corporatisme, qu'ils considèrent comme un instrument de marginalisation. Pour répondre à l'exigence d'une meilleure communication sociale, ses opposants préconisent un militantisme plus actif des handicapés à l'intérieur de la structure partisane existante. Sceptique quant à ses chances d'expansion, le nouveau parti s'est résigné à voter sa propre dissolution [10].

L'adoption du premier paquet de la nouvelle répartition des tâches entre la Confédération et les cantons n'a pas conduit à la restructuration du système suisse du sport mais à la «recantonalisation» de certaines attributions, notamment dans le domaine du sport facultatif. Au Conseil national, la gauche a toutefois refusé d'entrer en matière sur ces dispositions, jugées contraires au mandat confié à la Confédération d'encourager la gymnastique et le sport. Ses représentants ont tenté en vain de démontrer qu'une diminution de la part du budget fédéral consacré aux activités sportives mettrait en danger, non seulement la pratique du sport, mais sa fonction stimulatrice au niveau général de la jeunesse; sans considération aucune pour leur rôle préventif dans la lutte contre l'abus de drogues et d'alcool chez les jeunes.

Le Conseil fédéral n'a pas accordé son autorisation spéciale à l'organisation d'une course automobile de Formule 1 sur l'aérodrome militaire de Sion, comme l'Automobile club de Suisse l'avait demandé en 1983. Dans sa réponse, le gouvernement précise, par ailleurs, qu'une telle manifestation contreviendrait aux efforts entrepris en vue d'améliorer la sécurité, l'éducation routière et la protéction de l'environnement. «Démagogie verte» pour les uns, hostilité aux intérêts touristiques de la région sédunoise pour les autres, les réactions amères des requérants ont été largement partagées par les autorités valaisannes. Plusieurs projets de candidature suisse pour l'organisation des prochains Jeux olympiques sont actuellement à l'étude: Lucerne pour ceux de l'hiver 1992, l'Oberland bernois et Lausanne pour ceux de 1996 [11].