Am 11. März stimmte das Volk über die sowohl vom Bundesrat als auch vom Parlament zur Ablehnung empfohlene Volksinitiative „Für eine soziale Einheitskrankenkasse“ ab. Diese war von einer in der Westschweiz aktiven Bewegung „Mouvement Populaire des Familles (MPF)“ mit Unterstützung links-grüner Kreise aus weiteren Teilen der Schweiz lanciert und 2004 eingereicht worden. Sie verlangte eine einzige Krankenkasse in der obligatorischen Grundversicherung unter Federführung des Bundes und die Erhebung der Prämien nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit der Versicherten, also die Abkehr vom heute geltenden System der so genannten Kopfprämien [25].

Der Abstimmungskampf artete weitgehend in eine Spiegelfechterei über Zahlen aus. Das linke Lager (SP, GP, CSP, PdA und der SGB) vertrat die Auffassung, eine Einheitskasse würde den kostenintensiven Wettbewerb der Versicherungen in ihrer Jagd nach den so genannten guten Risiken (junge, männliche Versicherte, die kaum Leistungen in Anspruch nehmen) unterbinden und den unteren Mittelstand und die Familien merklich entlasten. Das bürgerliche Lager warnte vor zunehmender Bürokratie und dem Weg in eine Staatsmedizin. Da der Initiativtext nicht klar mache, ob nicht auch Staatsgelder in die Finanzierung des neuen Systems fliessen müssten, würden zudem ihrer Ansicht nach die unteren Einkommen über notwendig werdende Steuererhöhungen unter dem Strich eher stärker belastet, da das heute wirksame Instrument der Prämienverbilligung für tiefe Einkommen und Familien hinfällig würde [26].

Besonders sauer stiess den Befürwortern die Rolle von Santésuisse auf, dem Dachverband der Krankenversicherer. Bereits in der Ständeratsdebatte hatte Fetz (sp, BS) einen aus Prämiengeldern gespiesenen und mit 7 Mio Fr. dotierten Politfonds von Santésuisse kritisiert. Brändli (svp, GR), Präsident von Santésuisse, hatte zugeben müssen, dass ein Teil der Fondsgelder tatsächlich in diese Abstimmungskampagne fliesse [27].

In der Volksabstimmung vom 11. März lehnten Volk und Stände die Initiative mit 71,2% Nein-Stimmen sehr deutlich ab. Obwohl es sich um das einzige nationale Abstimmungsthema gehandelt hatte, war die Beteiligung mit 46% recht hoch. Mit Ausnahme von Neuenburg (51,3%) und Jura (57,7%) verwarfen alle Kantone, am klarsten die ländlichen Gegenden der Zentral- und Ostschweiz. Aber auch im Aargau, in Zürich und St. Gallen erreichten die Initianten kaum 20% Zustimmung. Da die Initiative in den grossen französischsprachigen Kantonen Genf und Waadt ebenfalls abgelehnt wurde, konnte auch nicht von einem Graben zwischen den Sprachregionen die Rede sein. Die Vox-Analyse zeigte, dass die Idee einer Einheitskrankenkasse nicht einmal bei den Sympathisanten der SP ungeteilte Unterstützung fand: Sie sprachen sich nur im Verhältnis zwei zu eins für die Initiative aus. Anhänger der drei bürgerlichen Regierungsparteien lehnten sie mit 85-90%-Mehrheiten ab [28].

Im Vorjahr hatte sich der Ständerat zwar für die Ablehnung der Volksinitiative der SVP „Für tiefere Krankenkassenprämien in der Grundversicherung“ ausgesprochen, gegen den Bundesrat jedoch beschlossen, dem Begehren einen direkten Gegenvorschlag entgegen zu stellen, ohne diesen bereits im Detail auszuarbeiten. Trotz Opposition vornehmlich aus dem links-grünen Lager hatte der Nationalrat zugestimmt, den Gegenvorschlag zumindest zu prüfen. Bei der inhaltlichen Debatte zur Volksinitiative zeigte sich, dass diese einzig von der SVP-Fraktion unterstützt wurde. Ruey (lp, VD) sprach von „Etikettenschwindel“ und Maury Pasquier (sp, GE) von „Populismus“. Die Mehrheit des Rates war mit dem Bundesrat und dem Ständerat der Meinung, dass die Initiative den sozialen und solidarischen Charakter der obligatorischen Krankenversicherung aushöhle und eine Zweiklassenmedizin fördere. Die Kommissionsmehrheit beantragte, auch den Gegenvorschlag abzulehnen. Sie vertrat die Ansicht, dass der Gegenvorschlag Entscheide ohne vorgängige Abklärung präjudizieren würde. So würde er neue Modalitäten in der Zusammenarbeit von Bund und Kantonen einführen, die Vertragsfreiheit festschreiben sowie auf eine monistische Finanzierung setzen. Die Kommissionsminderheit warb für den direkten Gegenvorschlag und argumentierte, er enthalte zentrale Prinzipien, so etwa dass das Gesundheitssystem in Richtung reguliertem Wettbewerb weiterentwickelt werden müsse. Auch die Sprecher und Sprecherinnen der CVP-, der FDP- und der SVP-Fraktion unterstützten den Gegenvorschlag. Bekämpft wurde er von der Ratslinken sowie von Bundesrat Couchepin. Mit 109 zu 74 Stimmen votierte die grosse Kammer für den direkten Gegenvorschlag [29].

Im Rahmen der Differenzbereinigung unterbreitete im Ständerat die Kommissionsmehrheit eine modifizierte Formulierung für den Gegenvorschlag. Darin soll die bestehende Gesundheitspolitik festgeschrieben werden mit Betonung eines regulierten Wettbewerbs, der Qualität und der Wirtschaftlichkeit. Als neue „Eckzähne“ würden die Vertragsfreiheit und die monistische Finanzierung aufgenommen. Die Diskussion im Rat drehte sich erneut um die grundsätzliche Frage, ob ein direkter Gegenvorschlag überhaupt sinnvoll sei. Für Frick (cvp, SZ) stellte der Gegenvorschlag das Gesundheitswesen auf eine klarere und bessere Grundlage auf Verfassungsstufe. Mehrere bürgerliche Ratsmitglieder knüpften ihr Ja zum Gegenvorschlag an die Forderung, dass die SVP ihre Initiative vor der Schlussabstimmung zurückziehe. Eine Kommissionsminderheit aus der SP beantragte, sowohl die Initiative wie auch den modifizierten Gegenvorschlag abzulehnen. Bundesrat Couchepin unterstützte die Kommissionsminderheit und gab zu bedenken, dass das Volk nicht einfach allgemeinen Grundsätzen zustimme, wenn es die konkreten Konsequenzen nicht kenne. Der Entscheid für den Gegenvorschlag fiel schliesslich überaus knapp aus – bei 20 zu 20 Stimmen mit Stichentscheid des Präsidenten (Brändli, svp GR). Im Nationalrat empfahl die Kommissionsmehrheit erneut den Gegenvorschlag zur Ablehnung. Der Minderheitsantrag, am Gegenvorschlag in der Fassung des Ständerates festzuhalten wurde von einer Koalition aus SVP, FDP und CVP unterstützt und setzte sich mit 108 zu 67 durch. Vor der Schlussabstimmung erklärte Bortoluzzi (svp, ZH) im Namen seiner Partei, unter diesen Vorzeichen sei die SVP bereit, ihre Volksinitiative zurück zu ziehen [30].

Bei der Vergütung von Leistungen nach KVG erstellt der Bund eine Liste der unter die Bestimmungen fallenden Mittel und Gegenstände (Migel) und setzt Höchstbeträge für die Übernahme der Kosten durch die Kassen fest. Im Parlament wurde nun kritisiert, diese Regelung führe dazu, dass die Hersteller bei der Festsetzung der Preise grundsätzlich von diesem Maximum ausgingen, weshalb kein eigentlicher Wettbewerb stattfinde. Mit zwei ähnlich lautenden Motionen verlangten deshalb die Nationalrätinnen Heim (sp, SO) und Humbel Näf (cvp, AG), die Preise seien in Tarifverträgen zwischen Lieferanten und Versicherern festzusetzen. Der Bundesrat vertrat die Auffassung, die periodische Überprüfung durch das BAG sei ein wirksameres Instrument der Kostendämpfung und beantragte Ablehnung der Vorstösse. Der Nationalrat ortete aber Handlungsbedarf, worauf der Bundesrat seine Opposition nicht länger aufrecht erhielt und der Rat die beiden Motionen diskussionslos überwies [31].

2005 waren drei völlig identische Motionen aus der CVP, der GP und der SP bezüglich der Leistungen bei Mutterschaft eingereicht worden. Sie bemängelten, dass gemäss KVG die Leistungen bei einer unkomplizierten Schwangerschaft vom Selbstbehalt ausgenommen sind, nicht aber bei einer Risikoschwangerschaft, resp. dass der Gesetzestext unklar formuliert sei, weshalb es im Ermessen der Krankenversicherer liege, wie sie diese Leistungen abrechnen. Obgleich der Bundesrat bereit gewesen war, die Motionen anzunehmen, waren sie aus der SVP bekämpft und vorderhand der Diskussion entzogen worden. 2006 hatte der Rat indessen eine ebenfalls gleich lautende Motion aus der FDP angenommen. Der Form halber wurden nun die drei pendenten Vorstösse ebenfalls von beiden Räten überwiesen [32].

Der Ständerat hatte im Vorjahr eine Motion Forster (fdp, SG) angenommen, welche eine steuerbegünstigte 3. Säule zur Äufnung eines Guthabens zur Finanzierung der Pflege im Alter verlangt, allerdings nicht ohne Bedenken bezüglich einer Sozialpolitik über Steuererleichterungen, welche in erster Linie wohlhabenden Personen zugute komme. Obgleich der Bundesrat nach wie vor bereit war, die Motion anzunehmen, wurde diese auf Antrag seiner Kommission vom Nationalrat mit 100 zu 38 Stimmen verworfen, weil der Kreis der Begünstigten zu klein wäre [33].

Mit einem überwiesenen Postulat machte Graf-Litscher (sp, TG) auf die Praxis aufmerksam, dass Arbeitnehmer, welche durch ihren bisherigen Arbeitgeber zu günstigen Konditionen kollektiv für Krankentaggeld versichert waren, zwar bei Auflösung des Arbeitsverhältnisses einen gesetzlichen Anspruch darauf haben, diese Versicherungsform individuell weiter zu führen, dass sie dafür aber Prämien zu entrichten haben, die oft ein Vielfaches der bisherigen betragen. Dies sollte nach Ansicht der Postulantin geändert werden [34].

Ständerat Frick (cvp, SZ) wollte mit einer Motion den Bundesrat verpflichten, zur Verhinderung der „Billigkassen“ eine Ergänzung des KVG vorzulegen, wonach Krankenkassen unter einheitlicher Leitung (Konzern, Kassenkonglomerate und dergleichen) für die obligatorische Grundversicherung in derselben Prämienregion jeweils dieselbe Prämie festlegen müssen. Im Plenum konnte Santésuisse-Präsident Brändli (svp, GR) mit einem Ordnungsantrag erreichen, dass der Vorstoss zur weiteren Vorbereitung an die Kommission zurückgegeben wurde [35].

Nach langwierigen Vorarbeiten hatte der Ständerat im Vorjahr endlich sein Modell einer künftigen Spitalfinanzierung verabschiedet. Im Nationalrat bezeichnete die Kommissionssprecherin diese Vorlage als wichtigsten und wirksamsten Teil der Krankenversicherungsrevision. Gegen den Antrag von Huguenin (pda, VD), die vor negativen Folgen des Wettbewerbs warnte, trat der Rat mit 161 zu 3 Stimmen auf das Geschäft ein. Bei der Einführung von Fallkostenpauschalen (DRG-basierte Rechnungslegung) war man sich mit dem Ständerat weitgehend einig. Eine Kommissionsminderheit um Nationalrätin Fehr (sp, ZH) wollte im Gegensatz zum Ständerat die Investitionskosten für die Infrastruktur nicht in die Pauschalen einbeziehen. Die Fraktionen von SP und Grünen befürchteten davon Vorteile für die Privatspitäler. Diese könnten ihre Investitionen nach ganz anderen Kriterien tätigen und auf diese Weise Rosinen picken. Die Ratsmehrheit wollte aber eine Vollkostenrechnung ermöglichen und stimmte dem Einbezug der Investitionen zu. Intensiv wurde darüber diskutiert, wie die Kosten für die Listenspitäler zwischen den Kantonen und den Krankenversicherern aufgeteilt werden sollen. Der Kommissionssprecher führte aus, dass diese Aufteilung von Kanton zu Kanton variiere. 2004 lag der Kantonsanteil an den Kosten im Durchschnitt bei 58%, wobei sich die Quoten zwischen 38,3% (Thurgau) und 73,4% (Genf) bewegten. Die Kommission beantragte erfolgreich, und gegen die SP, welche 60% verlangt hatte, dass der Anteil der Kantone auf mindestens 55% fixiert wird. Der Rat lehnte zudem mit 113 zu 58 Stimmen die vom Ständerat vorgesehene Möglichkeit als zu kompliziert ab, dass Kantone mit tiefem Prämienniveau den Anteil auf 45% senken könnten.

Weiter beschloss der Nationalrat auf Antrag seiner Kommission, dass künftig landesweit die freie Spitalwahl (innerhalb der Listenspitäler) gelten soll, auch ohne entsprechende Zusatzversicherung, da dies den Wettbewerbsdruck erhöhe. Die freie Spitalwahl wurde einzig von den Fraktionen der Grünen und der EVP/EDU bekämpft. Diese sahen in dieser für die Kantone teuren Bestimmung keinen entsprechenden Zusatznutzen und verlangten vergeblich, bei der Fassung des Ständerats zu bleiben. Für eine zusätzliche Wahlfreiheit sprach sich der Rat im Bereich der Geburtshäuser aus. Gegen den Widerstand der SVP-Fraktion beschloss er, Spital und Geburtshaus gesetzlich gleichzustellen. Eine Kontroverse entspann sich zur Frage der Vertragsspitäler. Entgegen dem Antrag der Kommission, der von linker und grüner Seite unterstützt wurde, hielt der Nationalrat an den vom Ständerat vorgeschlagenen Vertragsspitälern fest. Mit solchen privaten Krankenhäusern, die nicht auf einer kantonalen Spitalliste figurieren und auch keine Kantonsbeiträge erhalten, sollen die Krankenversicherer in Zukunft ebenfalls Verträge abschliessen können. Diese Möglichkeit durchkreuze die Spitalplanung der Kantone und schaffe von der Grundversicherung mitgetragene Überkapazitäten argumentierte die Ratslinke. Schliesslich kam auch der schwelende Konflikt unter den Kantonen über die Standorte der Spitzenmedizin zur Sprache. Der Rat beschloss gemäss Antrag seiner Kommission und entsprechend der Ständeratsfassung, dass die Kantone die gesamtschweizerische Planung gemeinsam vornehmen. Wenn sie dies indessen nicht zeitgerecht tun, soll der Bundesrat festlegen, welche Spitäler für welche Sparten in den Spitallisten aufzuführen sind. In der Gesamtabstimmung unterstützte der Nationalrat die Vorlage mit 113 zu 54 Stimmen. Die SP-Fraktion lehnte die Vorlage wegen dem Passus über die Vertragsspitäler ab [36].

In der Differenzbereinigung kam der Ständerat in einigen Punkten dem Nationalrat entgegen. Eine Mehrheit war mit der freien Spitalwahl einverstanden. Um den Befürchtungen der Kantone vor einem Kostenschub zu begegnen, wurde allerdings die Klausel eingeführt, dass der Wohnsitzkanton und die Krankenkassen nur jenen Tarif zu übernehmen hätten, der im Kanton des Patienten gilt. Minderheitsanträge, welche die freie Spitalwahl nicht oder ohne jegliche Einschränkung zulassen wollten, unterlagen schliesslich deutlich. Beim Verteilschlüssel der Kosten stimmte der Rat ebenfalls einem Kompromiss zu. Er akzeptierte die 55% des Nationalrats, führte allerdings eine Sonderregelung für Kantone mit tiefen Prämien ein: Diese können ihren Anteil bis auf 45% senken. Keine Einwände hatte er gegen die gesetzliche Erwähnung der Geburtshäuser, wollte aber sichergestellt wissen, dass diese der kantonalen Spitalplanung unterliegen [37].

In der Folge schloss sich der Nationalrat mit 97 zu 87 Stimmen bei der freien Spitalwahl der Einschränkung der kleinen Kammer an (Tarif der Wohnsitzgemeinde). Eine Minderheit aus LP, FDP und SVP plädierte vergeblich für die völlige Freiheit, die sie als einen Kernpunkt der Vorlage bezeichnete, da damit der Wettbewerbsgedanke erheblich gestärkt würde. Die CVP-EVP-GLP-Fraktion unterstützte die Linke vornehmlich aus einem „erledigungspolitischen“ Grund: Die Beratungen zur Spitalfinanzierung seien nun über Jahre hinaus verschleppt worden und sollten endlich abgeschlossen werden; weitergehende Schritte könne man sich später überlegen. Beim Kostenverteiler hielt die grosse Kammer mit 147 zu 35 an ihrer fixen Regelung von 55% fest. Die Kommissionssprecherin begründete dies damit, ein Bandbreitenmodell schaffe Rechtsunsicherheit und könne zu einem massiven Kostenschub führen. Auch Bundesrat Couchepin bezeichnete das Modell als kaum durchführbar und realitätsfremd. Der Ständerat bekräftigte allerdings mit 27 zu 10 Stimmen erneut sein Modell, da man Kantone, die sich in der Vergangenheit für ein kostengünstiges Gesundheitssystem eingesetzt hätten, nicht bestrafen dürfe. Im Grundsatz wich der Nationalrat weiterhin nicht von seinem Beschluss ab. Mit einer Übergangsbestimmung kam er aber dem Ständerat entgegen: Demnach können Kantone, die beim Inkrafttreten des Gesetzes ein unterdurchschnittliches Prämienniveau haben, ihren Kostenanteil zunächst zwischen 45 und 55% festlegen. Sie haben dann maximal fünf Jahre Zeit, diesen Anteil schrittweise auf 55% zu erhöhen. In der Einigungskonferenz setzte sich diese Variante des Nationalrats durch. In der Schlussabstimmung im Nationalrat enthielt sich die SVP grossmehrheitlich der Stimme, CVP und FDP stimmten geschlossen dafür, GP und SP mehrheitlich dagegen. Im Ständerat wurde die Gesetzesänderung mit 33:3 angenommen [38].

2006 hatte der Ständerat gegen den Antrag des Bundesrates eine Motion seiner SGK angenommen, die bis Ende 2008 eine Vorlage für eine einheitliche Finanzierung von Spital- und ambulanten Leistungen auf der Grundlage des ursprünglichen, dann aber abgelehnten ersten Entwurfs zur Spitalfinanzierung verlangte. Die Kantone waren dagegen Sturm gelaufen, da die ambulanten Leistungen heute vollumfänglich von den Krankenkassen übernommen werden müssen und nicht dem mit der Neuregelung der Spitalfinanzierung beschlossenen Verteilschlüssel unterliegen. Der Bundesrat hatte bemängelt, der Zeitrahmen sei zu kurz bemessen. Im Nationalrat fiel sein Einwand auf fruchtbareren Boden: Die Frist wurde bis Ende 2010 verlängert, worauf sich auch die kleine Kammer anschloss [39].

Mit dem Bundesgesetz von 2002 über die Anpassung der kantonalen Beiträge für die innerkantonalen stationären Behandlungen nach dem KVG hatte das Parlament eine Übergangsregelung beschlossen, die den Kantonen eine schrittweise Umsetzung der Entscheide des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG) zur Beitragspflicht beim Aufenthalt in der Halbprivat- oder Privatabteilung von innerkantonalen öffentlichen und öffentlich subventionierten Spitälern erlaubt. Die Gültigkeit des Gesetzes war bis zum 31. Dezember 2004 befristet worden. Nach dem Scheitern der 2. KVG-Revision in den Räten in der Wintersession 2003 hatte der Bundesrat 2004 seinen Vorschlag zur Neuregelung des KVG im Bereich der Spitalfinanzierung unterbreitet und gleichzeitig die Verlängerung des Bundesgesetzes bis Ende 2006 beantragt, da die Neuordnung der Spitalfinanzierung am 1. Januar 2007 in Kraft treten sollte. Das Parlament hatte dem Antrag zugestimmt. Weil die Zeit für die Bereinigung dieser Vorlage in beiden Räten und die Inkraftsetzung durch den Bundesrat nicht ausreichte, hatten die Räte im Dezember 2006 einer nochmaligen Verlängerung des Bundesgesetzes bis Ende 2007 zugestimmt. Die ständerätliche Kommission stellte nun fest, dass die Zeit für die Inkraftsetzung der Neuregelung auf Anfang 2008 trotzdem nicht ausreicht und beantragte mit einer parlamentarischen Initiative eine nochmalige Verlängerung um ein Jahr, bis längstens zum 31. Dezember 2008 [40].

Die Verlängerung war in beiden Kammern nicht umstritten, hingegen deren zeitliche Ausdehnung. Im Ständerat wies der Bundesrat darauf hin, dass bei einer Verlängerung um lediglich ein Jahr, das Bundesgesetz dem fakultativen Referendum erneut entzogen würde. Ein dringliches Bundesgesetz, gegen welches kein Referendum möglich sei, dürfe jedoch nicht durch ein erneutes dringliches Bundesgesetz verlängert werden. Gegen einen Einzelantrag, der diesem Einwand Rechnung trug und eine Fristverlängerung bis Ende 2009 postulierte, schloss sich der Rat aber mit 22 zu 10 Stimmen der Mehrheit der Kommission an, der bei ihren Beratungen die Stellungnahme des Bundesrates noch nicht vorgelegen hatte. Im Nationalrat konnte sich aber aus demokratiepolitischen Überlegungen die Auffassung des Bundesrates ganz klar durchsetzen, worauf der Ständerat einstimmig der Verlängerung bis Ende 2009 zustimmte [41].

Bei der Behandlung der Spitalfinanzierung hatte der Ständerat abweichend vom Vorschlag des Bundesrates auch eine Verfeinerung beim Risikoausgleich unter den Krankenkassen vorgenommen, um der Jagd gewisser Krankenversicherungen auf so genannte gute Risiken mit der Gründung von „Billigkassen“ entgegen zu treten. Zusätzlich zu Alter und Geschlecht sei auch das Kriterium des erhöhten Krankheitsrisikos aufzunehmen. Konkret sollen Kassen auch für Versicherte Geld erhalten, welche schon im Vorjahr einmal in einem Spital oder Pflegeheim waren. Im Nationalrat stellten Borer (svp, SO) und Stahl (svp, ZH) einen Nichteintretens- resp. Rückweisungsantrag mit dem Argument, ein verfeinerter Risikoausgleich führe zu einem enormen administrativen Mehraufwand, sei unnötig und wettbewerbsfeindlich. Ihre Anträge wurden mit 93 zu 74 resp. 88 zu 80 Stimmen abgelehnt. In der Detailberatung folgte der Rat dann durchgehend den Vorschlägen der Kommissionsmehrheit. In Ergänzung zum Ständeratsbeschluss legte der Nationalrat fest, dass beim Kriterium Spital- oder Pflegeheimaufenthalt im Vorjahr nur Aufenthalte von mehr als drei Tagen berücksichtigt werden. Abgelehnt wurde ein Antrag der Linken, der den verfeinerten Risikoausgleich definitiv verankern wollte. Damit bleibt der Ausgleich befristet, gemäss Nationalratsfassung bis fünf Jahre nach dem Inkrafttreten der neuen Spitalfinanzierung, wenn die neu eingeführten Fallpauschalen ihre volle Wirkung erzielen werden. Auch ein weiteres vom Nationalrat eingeführtes Element, der Morbiditätsindikator, wurde an die DRG-basierte Rechnungslegung angeknüpft. In der Gesamtabstimmung passierte der Beschluss mit 107 zu 58 Stimmen [42].

Bei der Differenzbereinigung strich der Ständerat den vom Nationalrat vorgesehenen Morbiditätsindikator. Die Kommissionssprecherin machte dafür Probleme in dessen Umsetzung geltend; zudem würde damit die Verfeinerung des Risikoausgleichs überladen. Gleichzeitig werde man aber mit einem Kommissionspostulat dieses Thema weiterverfolgen. Ebenfalls wollte man nicht wie der Nationalrat die zu berücksichtigende Spitalaufenthaltsdauer im Vorjahr auf mehr als drei Tage fixieren. Dies könne unter Umständen zu Fehlanreizen und zu verlängerten Spitalaufenthalten führen. Bei der Befristung des Risikoausgleichs auf vorerst fünf Jahre schloss sich der Rat der grossen Kammer an [43].

Gleich wie bei der Spitalfinanzierung hatte der Ständerat auch bei der Neuregelung der Pflegefinanzierung eine gegenüber den Vorschlägen des Bundesrates eigenständige Lösung erarbeitet. Bei der Behandlung im Nationalrat führte die Kommissionssprecherin aus, in der Kommission sei in erster Linie die Frage umstritten gewesen, wie weit die Krankenversicherer finanziell zusätzlich belastet werden dürften, wobei die Schätzungen je nach Warte weit auseinander liegen; allerdings seien sich alle einig gewesen, dass die Belastung der Patientinnen und Patienten durch Pflegeleistungen berechenbar und begrenzt sein müsse und es nicht angehe, dass Menschen allein wegen ihrer Pflegebedürftigkeit zu Sozialfällen werden. Diese Stossrichtung wurde von allen Fraktionen unterstützt und zog sich durch alle Beschlüsse hinweg. Anders als der Ständerat, wo ein entsprechender Minderheitsantrag aus der SP verworfen worden war, beschloss die grosse Kammer, bereits im Gesetz festzuhalten, dass die Beteiligung der Pflegebedürftigen an den nicht durch die Krankenversicherung gedeckten Kosten höchstens 20% sein dürfe (rund 7000 Fr.); die kleine Kammer hatte die Festlegung dieses Höchstansatzes den Kantonen überlassen wollen. Ein Antrag Goll (sp, ZH), den Selbstbehalt der Patientinnen und Patienten auf 3600 Fr. zu senken, unterlag mit 95 zu 61 Stimmen. Eine weitere Differenz zum Ständerat schuf der Nationalrat durch die Anhebung der Freigrenzen für den Anspruch auf Ergänzungsleistungen (EL). Diskussionslos folgte er den Anträgen der Kommission und erhöhte die Vermögensfreigrenze von 25 000 Fr. für Alleinstehende auf 37 500 Fr. und von 40 000 Fr. auf 60 000 Fr. für Ehepaare. Gleichzeitig wurde neben dem ersparten Vermögen auch das selbst bewohnte Wohneigentum besser geschützt und der entsprechende Freibetrag von 75 000 auf 112 500 Fr. angehoben. Damit soll vermieden werden, dass Leute ihr Haus oder ihre Wohnung verkaufen und in eine vielleicht teurere Mietwohnung ziehen müssen, um die Pflegekosten bezahlen zu können. Ebenfalls in Abweichung zum Ständerat beschloss der Nationalrat, die Kantone zu verpflichten, EL in dem Mass auszurichten, dass keine Person wegen ihrer Pflegebedürftigkeit auf Sozialhilfe angewiesen ist; ein Minderheitsantrag Hassler (svp, GR), auf diesen Passus zu verzichten, wurde mit 85 zu 79 Stimmen abgelehnt. Auch anders als der Ständerat beschloss der Nationalrat diskussionslos eine Differenzierung der einzelnen Pflegeleistungen. Statt wie vom Bundesrat vorgeschlagen und vom Ständerat abgelehnt, zwischen einer Behandlungs- und einer Grundpflege zu unterscheiden, gliederte die grosse Kammer die Leistungen nach Akut- und Übergangspflege sowie Langzeitpflege. Die Kosten für die Akut- und die Übergangspflege müssen gemäss Nationalrat von den Krankenversicherungen übernommen werden. In der Gesamtabstimmung wurde die Vorlage mit 151 zu 2 Stimmen angenommen [44].

In der Differenzbereinigung folgte der Ständerat in der Frage der Kostenbegrenzung für die Patienten oppositionslos dem Nationalrat und fixierte die Beiträge auf 20% der von der Krankenversicherung nicht gedeckten Kosten. Allerdings wollte der Ständerat im Gegensatz zum Nationalrat nicht verbindlich regeln, dass die Kantone die restlichen Kosten übernehmen müssen. Bei der Anhebung von verschiedenen Vermögensgrenzwerten bei den EL schloss sich der Ständerat dem Nationalrat an. Für die Verhinderung einer möglichen Sozialhilfeabhängigkeit für Personen, die sich in einem Pflegeheim aufhalten, wählte der Ständerat eine weniger verbindliche Formulierung als der Nationalrat. Die Kantone haben demnach dafür zu sorgen, dass „in der Regel“ durch diesen Aufenthalt keine Sozialhilfe-Abhängigkeit begründet wird. Bei der Anspruchsberechtigung für eine mittlere oder schwere Hilflosenentschädigung beschloss der Ständerat anders als der Nationalrat mit 25 zu 5 Stimmen an einer einjährigen Karenzfrist festzuhalten. Eine ausführliche Debatte ergab sich rund um die Frage, ob den Krankenpflegeversicherungen sämtliche Kosten für eine ärztlich angeordnete Akut- und Übergangspflege angelastet werden sollen, wie es der Nationalrat beschlossen hatte. Eine Kommissionsmehrheit lehnte dies ab: Man wolle keine finanzielle Sonderbehandlung für die Übergangspflege, die über Prämien finanziert werden müsse; zudem würden nicht die Patienten, sondern die Kantone von einer solchen Lösung profitieren. Eine Kommissionsminderheit argumentierte dagegen, dass das neue System der Spitalfinanzierung über Fallpauschalen die Spitalaufenthalte verkürzen werde. Nach dem Spitalaustritt hätten viele Personen einen hohen Pflegebedarf, dieser sei krankheitsbedingt und daher von der Krankenversicherung zu übernehmen. Der Rat folgte mit 26 zu 12 Stimmen der Kommissionsmehrheit und hielt an seiner ursprünglichen Fassung fest, wonach die Krankenversicherung lediglich einen Beitrag an die Pflegeleistungen beizusteuern habe. Weiter lehnte der Ständerat die vom Nationalrat beschlossene automatische Anpassung der Pflegetarife gemäss Mischindex (dem Mittel von Lohn- und Preisentwicklung) mit 23 zu 8 Stimmen ab, um damit keine präjudizierende Wirkung auszulösen [45].

In der weiteren Differenzbereinigung hielt der Nationalrat beim Anspruch auf eine Entschädigung für eine schwere oder mittlere Hilflosigkeit einhellig an seinem Beschluss fest, auf eine einjährige Karenzfrist zu verzichten. Bei den ärztlich verordneten Pflegeleistungen beharrte der Rat mit 95 zu 75 Stimmen auf der Ergänzung, wonach die Krankenkassen auch Beiträge an die Pflege in Einrichtungen mit ambulanten Tages- oder Nachtstrukturen zu leisten haben. Umstritten blieb die Frage, in welchem Ausmass die Krankenversicherer die Kosten der ärztlich verordneten Akut- und Übergangspflege zu übernehmen haben. Die Kommissionsmehrheit beantragte, am ursprünglichen Beschluss des Rates und damit an der vollen Übernahme festzuhalten. Die Minderheit schlug vor, in diesem Punkt den gleichen Kostenverteiler wie bei der Spitalfinanzierung anzuwenden, was bedeutet, dass die Versicherer 45% der Kosten übernehmen müssen und die Kantone 55%. Bei einer vollen Kostenübernahme durch die Kassen, wurde gemahnt, sei ein starker Prämienschub zu befürchten. Der Nationalrat stimmte mit 116 zu 58 Stimmen der Minderheit zu. Bei den Pflegebeiträgen beharrte er nicht mehr auf der automatischen Anpassung an die Lohn- und Preisentwicklung (Mischindex). Auf Antrag der Kommission beschloss er, dass der Bundesrat alle zwei Jahre die Beiträge an die Entwicklung der Pflegekosten anzupassen habe. Bei der Restfinanzierung der über die 20% hinausgehenden Kosten akzeptierte der Nationalrat den Entscheid des Ständerats, wonach die Kantone diese Frage regeln müssen. Schliesslich schloss sich der Rat oppositionslos der Ständeratsformulierung an, wonach durch den Aufenthalt in einem Pflegeheim „in der Regel“ keine Sozialhilfeabhängigkeit entstehen soll. Die noch nicht bereinigten Differenzen blieben bis über das Jahresende hinaus bestehen [46].

Als weiteres Teilpaket zur KVG-Revision hatte der Bundesrat neue Lösungen im Bereich Managed Care vorgeschlagen. Insbesondere sollte der heute geltende Vertragszwang zwischen Versicherern und Leistungserbringern aufgehoben werden, um kostengünstiger arbeitende Ärztenetzwerke nachhaltiger zu fördern. Dieser Teilbereich war in der Ärzteschaft auf heftigsten Widerstand gestossen und hatte jahrelang in der SGK des Ständerates vor sich hin gedümpelt. Erst im Vorjahr hatte sich die kleine Kammer zu einer, von vielen allerdings als „zahnlos“ bezeichneten Lösung durchgerungen. Weil sich auch im Nationalrat ein längeres Seilziehen abzeichnete, stimmte der Ständerat, wenn auch widerwillig, einem Zulassungsstopp für die Eröffnung neuer Arztpraxen bis 2010 zu [47].

Der Entwurf des Bundesrates hatte aber auch Neuerungen bei der Medikamentenpreisbildung vorgesehen. Um hier nicht allenfalls auf unabsehbare Zeit handlungsunfähig zu bleiben, hatte der Ständerat diesen Teil der Vorlage abgespalten, bis im Berichtsjahr aber ebenfalls ruhen lassen. Zur Eindämmung der Medikamentenkosten soll gemäss Bundesrat der Leistungserbringer verpflichtet werden, sowohl bei der Verordnung eines bestimmten Arzneimittels wie auch bei der Abgabe eines Arzneimittels mittels Wirkstoffverschreibung ein preisgünstiges Arzneimittel zu bevorzugen. Zudem soll die Regelung bezüglich der Weitergabe von Vergünstigungen, die namentlich im Zusammenhang mit Medikamenten stehen, ergänzt werden. In der Sommersession wurden die ursprünglichen Vorschläge des Bundesrates wesentlich erweitert und verschärft. Auf Antrag der Kommission beschloss der Ständerat oppositionslos, dass das Bundesamt für Gesundheit (BAG) künftig die Preise patentgeschützter Medikamente alle drei Jahre zu überprüfen hat und diese wenn nötig senken kann. Nach geltendem Recht sind diese Preise praktisch während der gesamten Dauer des 15-jährigen Patentschutzes gleich hoch. Zudem muss das BAG künftig automatisch den Preis überprüfen, wenn ein Medikament breiter anwendbar ist als zunächst vermutet. Uneinig war sich der Rat in der Frage, welche Länder bei der Preisfestsetzung als Vergleich heranzuziehen sind. Die Kommissionsmehrheit schlug vor, in erster Linie „wirtschaftlich vergleichbare Länder“ zu berücksichtigen. Gemäss derzeitiger Praxis sind dies Dänemark, Grossbritannien, Deutschland und die Niederlande. Sommaruga (sp, BE) beantragte, alle europäischen Länder, also auch diejenigen mit wesentlich tieferem Preisniveau, in den Vergleich mit einzubeziehen. Der Rat unterstützte mit 22 zu 10 Stimmen die Kommissionsmehrheit. In der Gesamtabstimmung hiess er die Vorlage einstimmig gut [48].

Der Nationalrat übernahm weitgehend die Ziele und Eckwerte des Ständerates. Zu diskutieren gab der Kommissionsvorschlag, dass bei der Beurteilung der verlangten Preisgünstigkeit auch die Kosten für Forschung und Entwicklung berücksichtigt werden müssen. Eine Kommissionsminderheit, vertreten durch Fasel (csp, FR), lehnte diesen Zusatz ab. Dies sei „Protektionismus pur“ für die pharmazeutische Industrie, kritisierte er. Auch Bundesrat Couchepin empfahl, diese Vorgabe im Gesetzestext zu streichen. Der Nationalrat unterstützte aber die Kommissionsmehrheit mit 103 zu 63 Stimmen. In der Gesamtabstimmung stimmte der Rat der Vorlage mit 157 zu 16 Stimmen zu [49].