Die 1997 zum zweiten Mal vom Bundesamt für Statistik durchgeführte Schweizerische Gesundheitsbefragung zeigte erneut das Bild einer sich grossmehrheitlich gesund fühlenden Bevölkerung. Verglichen mit 1992 konnten jedoch bedeutende Veränderungen ausgemacht werden. Verbessert haben sich das Ernährungsbewusstein und der Umgang mit Alkohol. Risikoreicheres Verhalten wurde hingegen beim Tabak- und Medikamentenkonsum sowie beim Mangel an körperlichen Aktivitäten festgestellt [1].

Eine vom Institut für Sozial- und Präventivmedizin der Universität Basel durchgeführte Studie in der Schweiz, in Frankreich und Österreich belegte, dass rund 6% der Todesfälle in diesen Ländern auf die Luftverschmutzung durch atmosphärische Schadstoffe zurückzuführen sind, wobei die Hälfte auf den motorisierten Strassenverkehr entfällt. Die Forschungsarbeit war Teil eines Auftrags der europäischen Abteilung der Weltgesundheitsorganisation WHO, die damit eine neue Verkehrpolitik in Europa initiieren möchte [2].

Aus den Mitteln des 1998 auf allen Krankenkassenprämien eingeführten „Gesundheitsrappens“ startete die Stiftung für Gesundheitsförderung unter dem Titel „Feel your power“ ihre erste Kampagne, die sich über fünf Jahre erstreckt. Hauptanliegen ist die Stressbewältigung, unter der vor allem die 30- bis 44Jährigen – und im besonderen die Frauen mit Doppelbelastung Beruf und Familie leiden. In Inseraten, TV-Spots und im Internet soll diesem Personenkreis gesunde Ernährung und genügend Bewegung schmackhaft gemacht werden [3].

In der ersten Jahreshälfte diskutierte der Bundesrat mehrmals die heikle Frage der Sterbehilfe bei unheilbar kranken Personen. Er befürwortete eine gesetzliche Regelung der heute weitgehend akzeptierten passiven und indirekten aktiven Sterbehilfe; nicht gerüttelt werden soll hingegen an den Strafbestimmungen über die direkte aktive Hilfe zum Suizid, wie sie etwa Sterbehilfeorganisationen anbieten. Seiner Auffassung nach sind als Alternative die Möglichkeiten der Palliativmedizin (Linderung von Leiden mit allen verfügbaren Mitteln) besser auszuschöpfen und die Ausbildung der Medizinalpersonen in diesem Bereich zu forcieren. Konkrete Vorschläge machte der Bundesrat aber keine. Er beantragte dem Parlament, das Problem der Sterbehilfe in allgemeiner Weise zu diskutieren und das weitere Vorgehen festzulegen [4].

Eine Motion Rossini (sp, VS), die eine bessere finanzielle Abgeltung der medizinischen, psychologischen, spirituellen und sozialen Palliativbehandlung durch die Krankenkassen verlangte, wurde auf Antrag des Bundesrates lediglich als Postulat angenommen. Dieser stellte sich auf den Standpunkt, der Umfang der Leistungspflicht sei im KVG grundsätzlich ausreichend umschrieben, weshalb sich kein neuer Gesetzesartikel aufdränge [5].

Angesichts der zunehmenden Digitalisierung verschiedenster Lebensbereiche ist die vernetzte und flächendeckende Einführung von elektronischen Patientendossiers in naher Zukunft absehbar. Um die Chancen und Risiken von computerbasierten Patientenkarteien abzuwägen, gab der Schweizerische Wissenschafts- und Technologierat eine Studie in Auftrag. Für deren Autoren liegen die Vorteile digitalisierter Krankengeschichten auf der Hand. Wenn an einem einzigen Ort alle relevanten medizinischen Informationen zu einem Patienten gespeichert sind, kann ein behandelnder Arzt schnell und einfach auf diese zugreifen; gerade bei Notfällen oder Allergien gegen bestimmte Wirkstoffe kann dies unter Umständen lebensrettend sein. Computerbasierte Patientendossiers weisen aber auch eine Reihe von grundsätzlichen Gefahren auf, insbesondere jene des „gläsernen Patienten“. Dem Datenschutz kommt deshalb nach Meinung der Autoren zentrale Bedeutung zu. Massnahmen, um Unbefugten (etwa Versicherern oder Arbeitgebern) den Zugriff auf die Personendaten zu verunmöglichen, seien unerlässlich. Auch Ärzte und andere Medizinalpersonen sollten nur in jene Informationen Einblick nehmen können, die für die jeweilige Behandlung beziehungsweise Betreuung des Patienten oder der Patientin notwendig sind. Zudem sei das Einverständnis der Betroffenen zwingend. Bei der Präsentation der Studie verwies der eidgenössische Datenschutzbeauftragte darauf, dass Datenbanken mit individuellen medizinischen Informationen laut Datenschutzgesetz einer eigenen gesetzlichen Grundlage bedürften, die erst noch zu schaffen wäre [6]. Diese Feststellung nahm der Nationalrat zum Anlass, den Bundesrat mit einem Postulat seiner Rechtskommission einzuladen, in Zusammenarbeit mit dem Datenschutzbeauftragten dem Parlament einen umfassenden, alle Sozialversicherungsbereiche beleuchtenden Bericht über Regelungslücken im medizinischen Datenschutz vorzulegen [7].

In den letzten Jahren waren in der Presse immer wieder Berichte erschienen über die Zwangssterilisation geistig behinderter Menschen nicht nur im nationalsozialistischen Deutschland und in anderen europäischen Ländern seither, sondern auch in der Schweiz. Nationalrätin von Felten (gp, BS) hatte kurz vor ihrem Ausscheiden aus dem Parlament eine parlamentarische Initiative eingereicht, welche für Personen, die gegen ihren Willen oder unter psychischem Druck sterilisiert worden sind, eine angemessene Entschädigung verlangt. Auf Antrag der Rechtskommission wurde der Initiative einstimmig Folge gegeben. Die Kommission will zudem prüfen, ob und unter welchen Voraussetzungen Sterilisationen ohne Einwilligung der Betroffenen rechtmässig sind [8].

Ausgehend von Vergleichszahlen aus den USA schätzte das Bundesamt für Sozialversicherung (BSV), dass in den Akutspitälern der Schweiz jährlich bis zu 3000 Todesfälle die Folge von medizinischen Fehlleistungen sind. Diese Zahlenextrapolation blieb von der Ärzteschaft nicht unwidersprochen, die höchstens 250 Fälle pro Jahr gelten lassen wollte [9]. Der Berner SP-Nationalrat und Anästhesiearzt Günter hatte bereits 1998 mit einer Motion die Einsetzung einer Spezialkommission für die Erfassung von medizinischen Zwischenfällen gefordert; auf Antrag des Bundesrates, der mögliche Massnahmen näher prüfen wollte, war der Vorstoss lediglich als Postulat angenommen worden. Günter doppelte umgehend nach und verlangte mit einer weiteren Motion zumindest eine Sammelstelle für Gutachten zu medizinischen Kunstfehlern. Der Bundesrat erachtete den Auftrag von 1998 als ausreichend und beantragte erfolgreich Ablehnung. Unterstützung fand er dabei bei Günters Waadtländer Arztkollegen Guisan (fdp), der vor einer in Emotionalität ausartenden Debatte über Ärztefehler warnte [10].

In einer Motion verlangte der Tessiner SP-Nationalrat und Onkologe Cavalli, der Bund solle die Informationssysteme zur Erfassung der zur Morbidität bei Krebs verfügbaren Daten finanziell unterstützen. Der Bundesrat anerkannte, dass es sinnvoll wäre, ein zentrales Krebsregister zu führen, insbesondere um die Wirksamkeit von Prävention und Therapien besser abschätzen zu können. Er erklärte sich deshalb bereit zu prüfen, wie der Ausbau der bestehenden Krebsregister zu einer gesamtschweizerischen Statistik am kostengünstigsten organisiert und finanziert werden kann. Auf seinen Antrag wurde die Motion als Postulat überwiesen [11].

Mangels verfassungsrechtlicher Grundlage lehnte der Ständerat eine vom Nationalrat im Vorjahr angenommene Motion Jaquet (pda, VD) ab, die eine Definition der Patientenrechte und deren einheitliche Umsetzung in den Kantonen verlangte, obgleich er das Anliegen als durchaus berechtigt erachtete. Bundesrätin Dreifuss versprach, zu dieser Frage einen Bericht erstellen zu lassen. Für ein koordiniertes Vorgehen möchte sie in erster Linie auf die interkantonale Zusammenarbeit setzen [12].

Der Nationalrat überwies ein Postulat Genner (gp, ZH), das den Bundesrat bittet, ein Konzept vorzulegen, in dem er aufzeigt, wie ein umfassendes Beratungsangebot für Fragen der sexuellen und reproduktiven Gesundheit bereitgestellt werden kann. Genner machte geltend, die mit dem Gesetz von 1981 über die Schwangerschaftsberatungsstellen geschaffenen kantonalen Institutionen seien häufig den neuen gesellschaftlichen Herausforderungen (Veränderungen in den psychosozialen Bedürfnissen der Paare, Aidsprävention, Zustrom von Migrantinnen aus anderen Kulturkreisen) nicht mehr gewachsen und müssten neu ausgerichtet werden [13].

Unter Federführung des EDI diskutierten im April rund 60 Experten über die Mängel und dringend notwendigen Reformen des schweizerischen Gesundheitswesens. Im Vordergrund des Gedankenaustauschs stand die Spitalplanung, bei welcher die überregionale Zusammenarbeit stärkeres Gewicht erhalten soll. Einen grossen Handlungsbedarf sahen die Fachleute auch bei den Leistungserbringern. Es bestand Einigkeit darüber, dass die Kriterien für deren Zulassung strenger als bisher reguliert werden sollten (siehe unten, Medizinalpersonen). Neu thematisiert wurde die Qualitätssicherung, von der sich alle eine kostendämpfende Wirkung erhoffen, bei der die Schweiz aber im internationalen Vergleich noch weit hinten nach hinkt [14]. Ein zweiter runder Tisch befasste sich im November mit der immer wieder festgestellten Mengenausweitung, welche die meisten Sparanstrengungen (beispielsweise durch den Abbau von Spitalbetten) fast umgehend zunichte macht. Wichtigste Diskussionspunkte waren hier der in den letzten Jahren erfolgte Kostenschub bei den ambulanten Behandlungen, die Tendenz, ältere, bewährte und billige Medikamente durch neue teure zu ersetzen, sowie der sprunghafte Anstieg von Praxisgründungen. Für Bundesrätin Dreifuss und das BSV stehen drei Massnahmen im Vordergrund: ein Zulassungsstopp für Ärzte, die Verpflichtung zum Einholen einer ärztlichen Zweitmeinung vor bestimmten kostenintensiven Behandlungen sowie die Einführung eines individuellen Gesundheitspasses und einheitlicher Patientendossiers in den Spitälern, um Mehrfachuntersuchungen möglichst zu vermeiden [15].

Ein Fragenkomplex, der in den letzten Jahren immer wieder zu Diskussionen Anlass gab, ist jener der Rationierung im Gesundheitswesen. Die Eidgenössische Kommission für Grundsatzfragen der Krankenversicherung (EGK), die sich aus Vertretern von Bund und Kantonen, der medizinischen Ethik sowie von Spitälern, Ärzten und Konsumenten zusammensetzt, veröffentlichte erstmals Thesen zu diesem brisanten Thema. Unter Berufung auf Bundesverfassung und KVG bekannte sie sich zum Grundsatz der gleichen Medizin für alle; anstatt aus Kostengründen zu rationieren, solle das noch mögliche Sparpotential ausgeschöpft werden. Die EGK bemängelte, dass nach wie vor nicht genügend energisch gegen nicht nachweislich wirksame Therapien, Überkapazitäten im stationären Bereich und unnötige Operationen vorgegangen werde. Sie widersetzte sich allerdings auch nicht der Einsicht, dass in bestimmten Bereichen (insbesondere in der Transplantationsmedizin) mangels Ressourcen Rationierungsmassnahmen nicht umgangen werden können [16].

Bei der Beratung der 1. Teilrevision des KVG hatte der Nationalrat gewisse Präventionsmassnahmen (beispielsweise die Früherkennung von Brustkrebs) von der Kostenbeteiligung der Versicherten ausnehmen wollen, während der Ständerat aus Rücksicht auf die Finanzlage der Krankenkassen dagegen gestimmt hatte. Nach dem Beschluss des Nationalrates, in diesem Punkt festzuhalten, schmolz auch der Widerstand in der kleinen Kammer dahin; die neuerliche Ablehnung kam lediglich noch mit Stichentscheid des Präsidenten zustande. Weil der Nationalrat – wenn auch sehr knapp mit 85 zu 83 Stimmen ein drittes Mal auf seiner Meinung beharrte, wurde die Frage der Einigungskonferenz zugewiesen. Diese erarbeitete ihrem Auftrag gemäss einen Kompromissvorschlag: ausgenommen von der Franchise (aber nicht vom Selbstbehalt) sollen in Zukunft Leistungen sein, die im Rahmen von national oder kantonal durchgeführten Präventionskampagnen angeboten werden. Mit der Bereinigung dieser letzten Differenz war die 1. Teilrevision des KVG unter Dach und Fach [17].

Im Voranschlag 2001 hatte das EDI 500 000 Fr. für diverse Forschungsarbeiten im Bereich der Gesundheitsprävention beantragt. Die Mehrheit der Finanzkommission des Nationalrates wollte diesen Betrag ganz streichen. Eine links-grüne Minderheit Fässler (sp, SG) beantragte Zustimmung zum Bundesrat, eine Minderheit Maillard (sp, VD) zumindest die Beibehaltung eines Kredits von 50 000 Fr. für die Entwicklung eines Tests zur Erfassung der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit und von 120 000 Fr. für die Suche nach einem sicheren und umfassenden Impfstoff gegen die Grippe. Bundesrat Villiger bat den Nationalrat, auf die Streichung ganz zu verzichten oder wenigstens dem Antrag Maillard zuzustimmen, da die WHO für die nächsten Jahre eine Grippe-Pandemie in der Grössenordnung der „Spanischen Grippe“ nach dem 1. Weltkrieg nicht ausschliesse. Trotz dieser eindringlichen Warnung verwarf das Plenum mit 99 zu 69 Stimmen den Antrag Fässler und mit 95 zu 75 Stimmen den Antrag Maillard. Der Ständerat liess sich hingegen von Villiger überzeugen und stimmte der mittleren Variante (gemäss Antrag Maillard) zu. In der Differenzbereinigung schloss sich der Nationalrat mit 91 zu 48 Stimmen der kleinen Kammer an [18].

Diskussionslos und einstimmig lehnte auch der Ständerat die Volksinitiative „für tiefere Spitalkosten“ ab. Das aus Kreisen um den Detailhandelsgrossisten Denner lancierte Begehren wollte das Versicherungsobligatorium auf den Spitalbereich beschränken. Für alle anderen Leistungen sollte Privatversicherungsrecht herrschen [19]. Die Vorlage wurde vor der Abstimmung nur gerade von der Lega unterstützt, alle anderen Parteien und die massgebenden Verbände lehnten sie ab. In der Volksabstimmung vom 26. November wurde die Initiative mit über 82 Prozent Neinstimmen massiv verworfen [20].

Die nahezu einhellige Ablehnung der Initiative zeigte sich auch im Abstimmungsprofil. Gemäss der Vox-Analyse ergab sich kein signifikanter Zusammenhang zwischen soziodemographischen Merkmalen und Stimmentscheid. Auch bei den parteipolitischen Merkmalen konnten nur graduelle Unterschiede ausgemacht werden; so lagen die Neinstimmenanteile bei den Bundesratsparteien mit Ausnahme der SVP über 80%. Die Ablehnung der Initiative war im rechtskonservativen Lager weniger ausgeprägt, aber immer noch sehr deutlich [21].

Die Frage der Spitalfinanzierung stand im Zentrum der 2. KVG-Teilrevision. Ausgelöst worden war die Diskussion durch ein Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes (EVK), welches die Kantone verpflichtet hatte, bei ausserkantonalen Behandlungen auch in den privaten und halbprivaten Abteilungen einen Grundbeitrag zu leisten. Die Krankenkassen hatten dies zum Anlass genommen, die Praxis der Kantone, innerkantonal lediglich die öffentlichen Abteilungen der Spitäler mit einem Pauschalbetrag zu subventionieren, als nicht dem Geist des KVG entsprechend anzuprangern, und sie hatten verlangt, dass die Kantone in jedem Fall einen Sockelbeitrag leisten sollten. Auf Vermittlung des BSV war es zu einem „Stillhalteabkommen“ zwischen Kantonen und Kassen für den innerkantonalen Bereich gekommen, allerdings unter der von den Versicherern gestellten Bedingung, dass bis Ende 2000 neue Finanzierungsregeln im KVG definiert würden. Als sich die Vorlage verzögerte, drohten die Krankenkassen, das Stillhalteabkommen gerichtlich anzufechten. Zudem hatten mehrere parlamentarische Vorstösse ebenfalls die gängige Spitalfinanzierung in Frage gestellt. Sie verlangten, die Kantone sollten nicht mehr automatisch die Spitaldefizite abgelten, sondern nur mehr zusammen mit den Versicherungen für je 50% der tatsächlich erbrachten Leistungen, allenfalls mit einer Pauschale resp. mit einem Globalbudget aufkommen [22].

Mitte September verabschiedete der Bundesrat seine diesbezügliche Botschaft zuhanden des Parlaments. Nach dem neuen Modell sollen sich die Kantone und die Krankenkassen je zur Hälfte in die Vergütung der obligatorischen Leistungen teilen. Die Neuregelung wird für alle Spitäler auf der Spitalliste eines Kantons gelten und für alle Versicherten, unabhängig von deren Versicherungsdeckung. Im Gegenzug sollen sich die Krankenkassen zu 50% an den Investitionskosten der Spitäler beteiligen. Damit soll erreicht werden, dass beide Seiten (Spitäler und Versicherer) für Einsparungen einstehen, anstatt sich gegenseitig die Kosten zuzuschieben. Profitieren werden in erster Linie die Zusatzversicherten, die bisher ihren Spitalaufenthalt ohne Kantonssubventionen allein über ihre Prämien berappen mussten [23]. Die Kantone stellten sich vehement gegen die Pläne des Bundesrates, die sie als für ihre Haushalte völlig untragbar bezeichneten. Sie verlangten zumindest eine Etappierung bei der Einführung der Neuregelung, den Ausschluss der gewinnorientiert arbeitenden Privatkliniken von jeglicher Subventionierung sowie eine Erhöhung der Bundesbeiträge an die Prämienverbilligungen; die hälftige Beteiligung der Kantone an der Finanzierung von teilstationären Einrichtungen sei gänzlich zu streichen [24]. In der zuständigen Kommission des Ständerates, der die 2. Teilrevision als Erstrat behandelt, stiessen die Vorbehalte der Kantone auf Verständnis. Sie trat auf die Vorlage zwar ein, beauftragte aber die Verwaltung, noch andere Wege der Spitalfinanzierung zu prüfen. Aus diesem Grund konnte die Vorlage nicht, wie ursprünglich geplant, in der Wintersession vom Plenum behandelt werden [25].

Mit einer von 105 Abgeordneten aus allen Parteien mitunterzeichneten Motion verlangte Hollenstein (gp, SG), Art. 321 Abs. 1 des Strafgesetzbuches sei so zu ändern, dass alle Angehörigen eines Gesundheitsberufes dem Berufsgeheimnis unterstellt sind. Die Motionärin argumentierte, Art. 321 StGB gehe von der Vorstellung aus, dass nur Ärzte sowie Hebammen und von ihnen überwachte und abhängige Hilfspersonen Zugang zu schützenswerten Patientendaten haben. Diese Annahme treffe heute aber nicht mehr zu, da die Aufgaben in der Gesundheitsversorgung in den letzten Jahren auf zahlreiche Berufsgruppen verteilt worden seien. Als Beispiele nannte sie Physiotherapeuten, Ernährungsberaterinnen und diplomierte Pflegende, die ihre Arbeit häufig nicht unter der direkten Kontrolle eines Arztes ausführen. Da sie nicht dem Berufsgeheimnis unterstellt seien, komme es immer wieder vor, dass ihnen die Ärzteschaft deswegen wichtige Informationen vorenthalte. Der Bundesrat machte geltend, der Schutz der Vertraulichkeit bei der Berufsausübung sei in Art. 35 des Datenschutzgesetzes umfassend geregelt, nicht allerdings das in Art. 321 StGB verankerte Zeugnisverweigerungsrecht. Dieses möchte der Bundesrat in der in Ausarbeitung befindlichen einheitlichen Strafprozessordnung gesamtschweizerisch regeln. Um hier nicht vorzugreifen, wurde auf seinen Antrag die Motion lediglich als Postulat überwiesen [26].

Der Nationalrat zeigte sich gewillt, zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen auch einschneidende Massnahmen zu ergreifen. In der Differenzbereinigung zur 1. Teilrevision des KVG fügte er die Bestimmung ein, dass der Bundesrat während einer Dauer von drei Jahren die Zulassung von Leistungserbringern im ambulanten Bereich (Ärzte und andere Therapeuten) zu Lasten der Krankenversicherung beschränken kann, wobei die Kantone sowie die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer vorher anzuhören sind. Der Rat trug damit dem Umstand Rechnung, dass die Ärztedichte in der Schweiz eine der höchsten der Welt ist und durch die Personenfreizügigkeit für EU-Bürger noch weiter zunehmen wird. Da sich der Gesundheitsmarkt nicht nach Angebot und Nachfrage richtet, resp. die Nachfrage angebotsinduziert ist, lösen mehr Leistungsanbieter fast automatisch mehr Leistungen aus, was zu höheren Kosten führt. Zulassungsbeschränkungen könnten hier regulierend wirken. Die konkrete Ausgestaltung blieb dem Bundesrat überlassen. Vergeblich versuchte eine Minderheit, darunter der Aargauer CVP-Vertreter und Leiter des Paraplegiker-Zentrums Nottwil (LU) Zäch und der Zürcher SVP-Nationalrat Bortoluzzi, die Massnahme abzuwenden. Der Rat stimmte der befristeten Zulassungsbeschränkung mit 124 zu 47 Stimmen zu. Entgegen einem bürgerlichen Minderheitsantrag nahm der Ständerat diese Bestimmung mit 27 zu 4 Stimmen ebenfalls an [27].

Bundesrätin Dreifuss machte sehr rasch Gebrauch von der neuen Kompetenz. Bereits im Juli kündigte sie an, sie wolle mit einer Verordnungsänderung den Kantonen baldmöglichst die Möglichkeit zu einer dreijährigen Zulassungsbeschränkung für Ärzte und andere Leistungserbringer im ambulanten Bereich (Apotheker und Physiotherapeuten) geben; bei genügender Versorgungsdichte könnte sogar ein Zulassungsstopp verfügt werden. Die zügige Umsetzung erfolgte in erster Linie aus Angst vor einer Ärzteschwemme aus dem EU-Raum. Die Schweiz kann nach Inkrafttreten der bilateralen Verträge einreisenden Medizinalpersonen aus der EU zwar die Eröffnung einer eigenen Praxis während zwei Jahren verbieten und während fünf weiteren Jahren eine Inländerbevorzugung geltend machen; dieser Abwehrmechanismus gilt aber nicht für die mehr als 2000 bereits heute in Schweizer Spitälern beschäftigten Ärzte und Ärztinnen aus EU-Staaten [28]. In der Vernehmlassung stiess die „Bedürfnisklausel“ jedoch auf breite Ablehnung. Insbesondere die Kantone wehrten sich dagegen, selber aktiv zu werden und verlangten eine Bundeskompetenz [29].

Im Vorjahr hatte der Nationalrat bei der Beratung der 1. Teilrevision des KVG mit deutlicher Mehrheit einen Antrag angenommen, der eine Aufhebung des Kontrahierungszwangs im ambulanten, tagesstationären und stationären Bereich verlangte, um den Krankenkassen die Möglichkeit zu geben, nicht mehr mit sämtlichen Leistungserbringern Verträge abschliessen zu müssen, sondern diese an Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitskriterien anbinden zu können. Der Ständerat hatte den Vorschlag, da seiner Ansicht nach zu wenig ausgereift, vorläufig abgelehnt. In der Differenzbereinigung entschied der Nationalrat nun, hier nicht weiter im Alleingang vorzuprellen. Um die Idee am Leben zu erhalten, beauftragte er aber den Bundesrat mit einer Motion, eine entsprechende Vorlage auszuarbeiten; mit 142 gegen 4 Stimmen setzte sich dieser zweite Anlauf ganz klar durch, worauf auch der Ständerat einschwenkte und die Motion diskussionslos annahm [30].

Der Bundesrat erarbeitete umgehend ein Vertragsmodell. Entgegen dem Auftrag der Motion sah er die Aufhebung des Kontrahierungszwangs allerdings vorderhand lediglich für den ambulanten Bereich vor. Demnach sollten sich die Versicherer darauf beschränken können, Tarifverträge nur noch mit ausgewählten Ärztinnen und Ärzten abzuschliessen. Andererseits hätten auch die Leistungserbringenden die Zusammenarbeit mit gewissen Versicherungen verweigern können. Diese Änderung hätte keinen Abbau der kassenpflichtigen Leistungen mit sich gebracht, für die Patienten aber die freie Arztwahl eingeschränkt. Die Kostenübernahme in Notfällen wäre bei allen Ärzten und Spitalambulatorien sichergestellt gewesen [31]. In der Vernehmlassung bildeten sich klare Fronten heraus. Während die Versicherer die Aufhebung des Kontrahierungszwangs als geeignetes Mittel zur Kostendämpfung erachteten, protestierten die FMH und die Patientenorganisationen gegen die Einschränkung der freien Arztwahl. Auch die SVP bezeichnete das Modell als untauglich, weil die Gefahr bestehe, dass nur noch die billigsten Leistungserbringer ausgewählt würden. Die SP brachte ebenfalls Vorbehalte an; ihrer Ansicht nach sollten Bedürfniskriterien und Zulassungsbedingungen Sache des Bundes und nicht der Krankenkassen sein. Von der Wirksamkeit der Massnahme überzeugt zeigten sich hingegen die FDP und die CVP sowie die Stiftung für Konsumentenschutz [32]. Angesichts des breiten Widerstands, der ein Referendum als sehr wahrscheinlich erscheinen liess, verzichtete der Bundesrat schliesslich darauf, den brisanten Vorschlag in die 2. Teilrevision des KVG aufzunehmen. Er schlug lediglich vor, den Kontrahierungszwang für jene Ärzte und Ärztinnen aufzuheben, die das 65. Altersjahr überschritten haben. Zudem möchte er die Krankenkassen verpflichten, gesamtschweizerisch alternative Versicherungsformen wie HMO- und Hausarztmodelle anzubieten [33].

Im Februar genehmigte die Schweizer Ärztekammer den neuen Arzttarif (TarMed). Anlässlich der Jahrestagung der Sanitätsdirektorenkonferenz (SDK) Ende Mai wurde ein Vorvertrag unterzeichnet. Damit einigten sich – nach jahrelangen, zähen Verhandlungen – die Verbindung der Schweizer Ärzte und Ärztinnen (FMH), das Konkordat der Krankenkassen (KSK), die Organisation der Schweizer Spitäler (H+) und die privaten Versicherer auf ein gesamtschweizerisch einheitliches Tarifmodell [34]. Obgleich dies nach einem Durchbruch in der sehr strittigen Ausmarchung aussah, wurde der Vertrag nicht dem EDI zugestellt. Hintergrund der Verzögerung war der nach wie vor innerhalb der FMH schwelende Konflikt zwischen Spezialärzten, die eine tarifäre Rückstufung ihrer vor allem technischer Leistungen nicht zu akzeptieren bereit sind, während die Allgemeinpraktiker darauf drängen, ihre umfassend beratende Tätigkeit besser honoriert zu sehen. Bundesrätin Dreifuss drohte erneut, die Tarifstruktur durch das BSV festlegen zu lassen, falls sich die Partner nicht innert nützlicher Frist einigen sollten [35]. Zum letztmöglichen Zeitpunkt wurde der neue Arzt- und Spitaltarif Ende Juni dem Bundesrat schliesslich doch noch eingereicht. Im September genehmigte der Bundesrat den neuen TarMed, doch erwies sich die Umsetzung weiterhin als harzig, weil eine Splittergruppe der FMH, in der sich 1998 die invasiv und operativ tätigen Spezialärzte zusammengeschlossen hatten, immer wieder Nachbesserungen verlangte [36].

Luzern führte als erster Kanton die Kategorie des „Spitalarztes“ ein. Die fest angestellten Fachärzte mit FMH-Titel sollen einen Teil der noch in der Ausbildung befindlichen Assistenzärzte ersetzen. Durch die Verringerung der Ausbildungsplätze für angehende Spezialärzte und die Schaffung einer Alternative zur Praxistätigkeit will das neue Modell die Eröffnung neuer Praxen eindämmen und gleichzeitig das Problem der notorisch überlasteten Assistenzärzte entschärfen. Die Luzerner Gesundheitsdirektion geht davon aus, dass mit der festen Anstellung von fertig ausgebildeten Fachärzten die medizinische Qualität an den Spitälern gesteigert und die Kontinuität sichergestellt werden kann [37].

Eine Evaluation des Medizinstudiums an den Universitäten Basel, Bern, Genf, Lausanne und Zürich durch Experten aus den USA, Belgien und Deutschland fiel wenig schmeichelhaft aus. Die Fachleute monierten, die Ausbildung sei zu wenig praxisorientiert, die Studierenden seien überlastet und würden zu wenig begleitet [38].

Das Malaise im Pflegebereich weitete sich weiter aus. Geringe Löhne und drastische Sparmassnahmen führen zu Personalmangel, dieser wiederum zur Überforderung der Pflegenden und damit zur weiteren Abwanderung aus dem Beruf. Unter Federführung der Gewerkschaft VPOD wurde in vielen Kantonen gegen den Pflegenotstand demonstriert, teilweise sogar mit beschränkten Arbeitsniederlegungen [39]. In einer Einfachen Anfrage von Nationalrätin Hollenstein (gp, SG) auf den Missstand angesprochen, erklärte Bundesrätin Dreifuss, die tatsächlich unbefriedigende Situation sei nicht dem KVG anzulasten, weshalb es für den Bundesrat keine Möglichkeit zur direkten Intervention gebe. Die Kantone seien allein für die Sicherstellung der Pflegeleistungen zuständig. Der Bundesrat sei aber gewillt, alle ihm auf Verordnungsebene zur Verfügung stehenden Mittel einzusetzen, um gemeinsam mit den anderen Akteuren – Leistungserbringer, Gemeinwesen, Versicherer – die Qualität der erbrachten Leistungen sicherzustellen [40].

Im Herbst bot die Universität Basel erstmals ein dreijähriges Studium der Pflegewissenschaften an. Die Einrichtung höherer Ausbildungsgänge und Forschungsmöglichkeiten soll zu einer Überprüfbarkeit und Kontinuität im pflegerischen Wissen führen [41].

Der Nationalrat nahm in der Frühjahrssession die Beratung über das neue Heilmittelgesetz auf. In der Eintretensdebatte erhielt die eurokompatibel ausgestaltete Vorlage viel Applaus. Alle politischen Lager begrüssten den Systemwechsel von der interkantonalen Kontrolle zur Bundeskompetenz; er bringe die Schweiz auf internationaler Ebene weiter und belasse den Kantonen doch Gestaltungsraum, vorab in der Komplementärmedizin. Zu hitzigen Diskussionen führten dann aber die sogenannten Parallelimporte von Arzneimitteln, die dazu dienen sollen, die in der Schweiz sehr hohen Preise für Medikamente in- oder ausländischer Provenienz auf ein Niveau zu senken, das dem Durchschnitt vergleichbarer Länder entspricht. Dazu sollen Heilmittel aus jenem Land (re)importiert werden können, in dem sie am billigsten sind, allerdings nur unter der Bedingung, dass das Präparat sowohl in der Schweiz wie im betreffenden Exportland zugelassen ist. Für einmal war es die Linke, die sich für eine Liberalisierung des Marktes einsetzte, während sich SVP und FDP vehement dagegen stemmten. Mit Unterstützung der CVP wurde der Grundsatz möglicher Parallelimporte – wenn auch äusserst knapp mit 89 zu 86 Stimmen – bejaht. Allerdings wurde auf Antrag von Meier-Schatz (cvp, SG) mit 102 zu 71 Stimmen eine Bremse eingebaut; demnach ist von Parallelimporten abzusehen, wenn im Ursprungsland die Preise der betreffenden Arzneimittel staatlich gestützt werden. Für weniger Emotionen sorgte die Regelung des Versandhandels. Dieser wird grundsätzlich untersagt, kann jedoch zugelassen werden, wenn ein ärztliches Rezept vorliegt sowie Beratung und Überwachung der Kundschaft sichergestellt sind. Ein Totalverbot, wie es Borer (svp, SO) verlangte, wurde mit 111 zu 43 Stimmen deutlich verworfen. Nicht zugelassen wird der Handel über Internet sowie die Werbung für rezeptpflichtige Medikamente. Einen Sieg konnte die bei den Parallelimporten unterlegene Pharmalobby bei der Produktehaftpflicht erwirken; diese hatte die vorberatende Kommission einführen wollen, unterlag aber mit 107 zu 63 Stimmen. Ohne nennenswerte Opposition passierten die Bestimmungen zum neuen Heilmittelinstitut, in welches die interkantonale Kontrollstelle für Heilmittel (IKS) und die zuständige Fachstelle im Bundesamt für Gesundheit integriert werden [42].

Der Ständerat befasste sich in der Herbstsession ebenfalls sehr intensiv mit der Frage der Parallelimporte. Im Vorfeld seiner Beratungen hatte er vom Bundesrat einen Zusatzbericht zu patentrechtlichen und wettbewerbspolitischen Fragen verlangt. Er wollte der Einfuhr billigerer Medikamente zwar nicht durchwegs eine Absage erteilen, fügte aber mit 31 zu 7 Stimmen eine weitere Beschränkung ein, indem dies nur für nicht patentgeschützte Arzneimittel möglich sein soll. Der Nationalrat hatte die Frage der Behandlung von patentgeschützten Produkten, der 1999 vom sogenannten „Kodak-Urteil“ des Bundesgerichtes ausgelöst worden war, den Patentrichtern überlassen wollen. Zudem fügte die kleine Kammer einen „Erstanmelderschutz“ ein, der in der Praxis dazu geführt hätte, dass die vereinfachte Zulassung von Heilmitteln aus dem Ausland kaum mehr wirtschaftlich gewesen wäre, da die Zweitanmelder den ganzen (kostspieligen) Rechtsweg hätten beschreiten müssen, der zur Erteilung einer Erstzulassung nötig ist. Begründet wurde dieser Entscheid mit Zweifeln an der kostendämpfenden Wirkung der Massnahme sowie mit den Interessen der einheimischen Pharmaindustrie mit ihren rund 30 000 Beschäftigten. Naturgemäss mehr zu reden als im Nationalrat gab in der Ständekammer der Übergang der Kompetenzen in der Heilmittelkontrolle von den Kantonen auf den Bund. Ein Minderheitsantrag, die Erteilung von Bewilligungen für die Arzneimittelherstellung nicht dem eidgenössischen Heilmittelinstitut, sondern den Kantonen zu übertragen, wurde aber mit 29 zu 3 Stimmen klar abgelehnt. Wie der Nationalrat hielt auch die kleine Kammer am generellen Verbot (mit Ausnahmen) beim Versandhandel, beim Internethandel sowie bei der Werbung für rezeptpflichtige Medikamente fest; beim Versandhandel wollte er aber das Bewilligungsverfahren entgegen dem Vorschlag des Bundesrates den Kantonen übertragen [43].

In der Differenzbereinigung sprach sich der Nationalrat auf Antrag seiner Kommission für ein umfassendes Verbot des Parallelimports noch patentgeschützter Heilmittel aus, ohne aber die generellen patentrechtlichen Fragen zu präjudizieren. Eine weitergehende Regulierung mit einem „Erstanmelderschutz“ erachtete er hingegen als innovationshemmend und im Widerspruch zur kostendämpfenden Zielsetzung des KVG stehend. Beim Bewilligungsverfahren für den Versandhandel schloss er sich – wenn auch nur sehr knapp mit 82 zu 81 Stimmen – der Auffassung des Ständerates an. Dieser übernahm bei den Parallelimporten und weiteren kleineren Differenzen die Beschlüsse der grossen Kammer, womit das Heilmittelgesetz noch vor Ende Jahr definitiv bereinigt werden konnte [44].

Einstimmig lehnte der Nationalrat im Anschluss an diese Beratung die vom Detailhandelsgrossisten Denner eingereichte Volksinitiative „für tiefere Arzneimittelpreise“ ab. Wie schon der Bundesrat widersetzte sich auch der Nationalrat diesen Vorschlägen aus Gründen der Patientensicherheit sowie im Namen der Therapiefreiheit der Ärzte. Dem Rat lag noch ein Kommissionsantrag vor, welcher die Initiative mit einem direkten Gegenvorschlag abfangen wollte. Die Befürworter dieser Lösung argumentierten, das Ansinnen der Initianten sei an und für sich legitim, wenn eben auch gefährlich formuliert; mit ihrem vielversprechenden Titel sei ein Erfolg der Initiative in der Volksabstimmung nicht auszuschliessen. Die bürgerliche Ratsmehrheit befand aber, mit dem neuen Heilmittelgesetz und den mit der 1. Teilrevision des KVG beschlossenen Massnahmen bezüglich der Abgabe von Generika seien die Fragen genügend geklärt. Der Kommissionsantrag wurde mit 77 zu 71 Stimmen knapp abgelehnt, die Denner-Initiative einstimmig verworfen [45]. Oppositionslos wies auch der Ständerat die Initiative ab, ebenso wie (mit 29 zu 5 Stimmen) einen Antrag Studer (sp, NE) auf Ausarbeitung eines Gegenvorschlags; anders als jener im Nationalrat betraf dieser nur die privilegierte Abgabe von Generika, nicht aber die Zulassung von Parallelimporten [46].

Mit dem gleichen Argument (Heilmittelgesetz und 1. Teilrevision des KVG) lehnte das Parlament auch die vom Apothekerverein eingereichte Arzneimittelinitiative ohne Gegenvorschlag ab. Im Nationalrat, wo sich nur gerade die SVP-Fraktion mehrheitlich hinter das Begehren stellte, erklärte Egerszegi (fdp, AG), Mitglied des Initiativkomitees, sie werde darauf hinwirken, dass die Volkinitiative zurückgezogen werde [47].

Die Wettbewerbskommission (Weko) nahm sich unzulässige Preisabsprachen der Pharma- und Gesundheitsbranche beim Vertrieb von Medikamenten vor. Ihrer Ansicht nach verstossen mehrere Bestimmungen in der geltendende Margen- und Rabattordnung des Dachverbands der Arzneimittelbranche (Sanphar) gegen das Kartellgesetz. Die Weko kritisierte insbesondere, dass das Reglement genau vorschreibe, wie viel Rabatt Hersteller und Importeure beim Verkauf an Grossisten gewähren dürften; wer höhere Ermässigungen gebe, werde mit bis zu 100 000 Fr. gebüsst. Ausserdem würden nur Grossisten, die mindestens 10 000 Medikamente im Sortiment führten, günstigere Einkaufsbedingungen gewährt. Die Weko warf auch Apothekern und selbstdispensierenden Ärzten vor, ihre Margen untereinander abzusprechen und damit die Medikamentenpreise künstlich hoch zu halten. Nach Anhörung der interessierten Kreise verbot die Weko derartige Vereinbarungen [48].

In der Vernehmlassung sprachen sich die Teilnehmer mehrheitlich für das vorgeschlagene Transplantationsgesetz aus, insbesondere die SP und die CVP. Einzelne Kantone, die Ärzteschaft und die „Swisstransplant“, die Organisation, die seit Jahren die Organspende koordiniert, meldeten aber Bedenken gegenüber der vom Bundesrat vorgesehenen zentralen Zuteilung der Organe an. Ihrer Ansicht nach, die von der FDP gestützt wurde, sollte nicht die medizinische Dringlichkeit der Transplantation als Kriterium gelten, sondern eine von den behandelnden Ärzten vorgenommene Abwägung zwischen Risiken und Chancen. Zudem kritisierten sie, der Gesetzesvorschlag gehe mit seinen verfahrenstechnischen Vorschriften zu sehr in Details, greife der medizinischen Forschung vor und verbaue damit den Fortschritt [49].

Im November fällte der Bundesrat erste Entscheide in Bezug auf das Gesetz. Von den zwei zur Diskussion gestellten Zustimmungsmodellen für die Entnahme von Organen Verstorbener entschied er sich für die Variante der erweiterten Zustimmungslösung, bei der entweder die verstorbene Person zu Lebzeiten oder deren Angehörige nach dem Tod ausdrücklich der Organentnahme zustimmen müssen. Zu den Fragen der zentralen Zuteilung der Organe, der Verwendung von embryonalen oder fötalen Geweben und Zellen sowie zur Xenotransplantation wollte sich der Bundesrat hingegen noch nicht abschliessend äussern [50].

Wegen der ethisch heiklen Problematik, die sich aus dem Umstand ergibt, dass Organe von zwar hirntoten, ansonsten aber noch lebenden Personen zu Transplantationszwecken entnommen werden, wurde erstmals vor einer neuen Gesetzgebung ein Bürgerpanel gebildet. Das vom Zentrum für Technologiefolgeabschätzung einberufene Publiforum (eine heterogen zusammengesetzte Laiengruppe aus 28 Teilnehmenden) beschäftigte sich in mehrtägigen intensiven Debatten mit dem Thema und brachte seine Schlussfolgerungen den für die Vorberatung des Gesetzes vorgesehenen parlamentarischen Kommissionen zur Kenntnis. Die Forumsteilnehmer stimmten den Plänen des Bundesrates mehrheitlich zu, verlangten aber eine eingehende psychologische Unterstützung der Angehörigen und der Organempfänger. Um insbesondere die Angehörigen zu entlasten, schlug das Panel langfristig die Einführung der strengen Zustimmungsregelung vor (zwingende Zustimmung des Betroffenen selber). Bei der Xenotransplantation verlangte das Forum zwar kein Moratorium, aber die intensive Förderung anderer Ansätze [51].

Am 12. März gelangte die 1994 eingereichte Volksinitiative „für eine menschenwürdige Fortpflanzung“ zur Abstimmung. Obgleich das Parlament im Sinn eines indirekten Gegenvorschlags 1998 ein eigentliches Fortpflanzungsgesetz verabschiedet hatte, welches dem Anliegen der Initianten weitgehend entgegen kam, konnten sich diese doch nicht entscheiden, ihr Begehren zurückzuziehen. Zu wichtig war ihnen ihre Forderung nach einem Verbot der In-vitro-Fertilisation und der Samenspende [52].

In den Wochen vor der Abstimmung bröckelte die ursprünglich recht breite, von einzelnen Politikerinnen und Politikern von der CVP bis zur SP reichende Unterstützung deutlich ab. Insbesondere distanzierten sich namhafte Initiantinnen und Initianten vom Volksbegehren, so etwa Bundesrat Joseph Deiss, die Präsidentin der CVP-Frauen, Brigitte Hauser, und der Basler SP-Ständerat Plattner; sie vertraten die Auffassung, der 1992 angenommene Verfassungsartikel und das neue Fortpflanzungsmedizingesetz von 1998 böten genügend Gewähr, um Missbräuche zu verhindern. Deutliche Worte fand auch Bundesrätin Metzler: Die angestrebten Verbote gingen viel zu weit, denn der Kinderwunsch unfruchtbarer Paare sei legitim und Ausdruck der persönlichen Freiheit und des Rechts auf Selbstbestimmung; eine Annahme der Initiative würde lediglich zu einem Fortpflanzungstourismus und letztlich zu einer Zweiklassenmedizin führen. Sie verwies auf den geltenden Verfassungsartikel und das Gesetz, welche unter anderem die Leihmutterschaft, das Klonen sowie die Embryonen- und die Eispende verbietet. Damit habe die Schweiz weltweit die strengsten Regelungen in diesem Bereich. Sukkurs erhielt die Initiative schliesslich nur noch von den rechtskonservativen Parteien EDU und SD. Die Grünen und die EVP zeigten sich gespalten. Alle anderen Parteien und die massgebenden Verbände gaben geschlossen die Nein-Parole aus [53].

Bei dieser Ausgangslage war es keine Überraschung, dass die Initiative mit 71,9% Nein-Stimmen klar verworfen wurde. Am deutlichsten war die Ablehnung in den Kantonen Waadt und Genf (mit je 84,8%), gefolgt von Jura (80,7%), Neuenburg (80,1%), Wallis (79,2%), Freiburg (78,5%) und Nidwalden (75,6%). Am ehesten fand die Initiative Unterstützung in den Kantonen Obwalden, Basel-Stadt und Tessin, wo aber ebenfalls Nein-Mehrheiten von über 60% erreicht wurden [54].

Die Vox-Analyse dieses Urnengangs zeigte, dass die Ablehnung in der bürgerlichen Mitte am stärksten war, während sich sowohl im rot-grünen als auch im rechtskonservativen Lager bis zu 15 Prozentpunkte mehr Ja-Stimmen ausmachen liessen. Bei den soziodemographischen Merkmalen bestanden praktisch keine signifikanten Zusammenhänge mit dem Stimmentscheid. Keinen Einfluss auf das Abstimmungsverhalten hatte insbesondere die Konfession [55].

Noch bevor das neue Fortpflanzungsgesetz in Kraft trat (1.1.2001), wurden bereits Lockerungen verlangt. Die Genfer LP-Nationalrätin Polla deponierte eine parlamentarische Initiative, welche eine Aufhebung des Verbots der Präimplantationsdiagnostik verlangt; ihrer Ansicht nach soll das Verbot nicht generell fallen, aber zumindest doch dort, wo in der Familie eine vererbbare unheilbare Krankheit vorkommt [56]. Wenig später meldeten sich medizinische Forscher zu Wort, welche das im Gesetz untersagte Klonen embryonaler Stammzellen wieder ermöglichen möchten; diese könnten es erlauben, unter anderem die in der Transplantationsmedizin fehlenden Zellen, Gewebe und allenfalls auch Organe zu gewinnen [57].

Gleich wie der Ständerat im Vorjahr und in Übereinstimmung mit dem Bundesrat überwies der Nationalrat eine Motion Plattner (sp, BS), welche ein Bundesgesetz für medizinische Forschung am Menschen verlangt. In dem Gesetz sollen die ethischen und rechtlichen Grundsätze und Schranken festgeschrieben werden, die zu befolgen sind, um in möglichst hohem Mass den Schutz der Menschenrechte zu gewährleisten, ohne deswegen eine sinnvolle medizinische Forschung am Menschen zu verhindern [58].

Wie erst zwei Wochen später bekannt wurde, erteilte das Europäische Patentamt in München am 3. Mai dem Basler Pharmamulti Novartis das Patent auf gentechnisch veränderten menschlichen Zellen und Organen. Dass die Information darüber nicht durch die Firmenleitung erfolgte, sondern – auf Vermittlung von Greenpeace Schweiz – in der Sendung „Kassensturz“ des Schweizer Fernsehens DRS, löste vielerorts Empörung aus. Vor allem genkritische und grüne Kreise argwöhnten, der Vorgang sei deshalb so „klammheimlich“ erfolgt, weil Novartis nicht publik machen wollte, dass sie im Sinn habe, über kurz oder lang „das grosse Geschäft“ mit menschlichen Organen zu machen. Tatsächlich sieht Novartis nach eigenem Bekunden in der Zell- und Organtransplantationsmedizin die Technologie der Zukunft. Der Pharma-Konzern liess deshalb ein Verfahren rechtlich schützen, das in der Übertragung von menschlichen oder tierischen Zellen und Organen auf den Menschen eine wichtige Rolle spielen könnte: Zellen und ganze Organe könnten genetisch so manipuliert werden, dass sie von einem artfremden Körper weniger stark abgestossen werden [59].