Zuletzt aktualisiert: 01.05.2020, 15:52 Uhr

Zulassungsbeschränkung für Ärztinnen und Ärzte (1998-2020) Als PDF speichern

Zusammenfassung

Zusammenfassung der Zulassung der Leistungserbringenden (1998-2020)

Die Schweiz verfügt über eine der höchsten Dichten an praktizierenden Ärztinnen und Ärzten in der OECD. Zur Beschränkung der Ärztezahl hatte das Parlament 2000 eine zeitlich begrenzte Bedürfnisklausel eingeführt und diese bis 2011 dreimal verlängert. Aufgrund der grossen Zahl an Praxiseröffnungen nach dem Auslaufen der Bedürfnisklausel schränkte das Parlament die Zulassung von Leistungserbringenden 2013 in einem dringlichen Bundesgesetz erneut ein. Nachdem der Nationalrat einen Vorschlag zur langfristigen Steuerung des ambulanten Bereichs in der Schlussabstimmung abgelehnt hatte, musste die Zulassungsbeschränkung 2016 erneut verlängert werden. Gleichzeitig beauftragte das Parlament den Bundesrat, einen neuen Vorschlag zur Zulassung der Leistungserbringenden in die Vernehmlassung zu schicken. Diesen Vorschlag basierte der Bundesrat auf den Bericht zur Erfüllung eines Postulats der SGK-SR.

1.Teilrevision des KVG (BRG 98.058)

Visana-Debakel 1998
1. Teilrevision des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; 1998-2002)
Prämienverbilligung

Mitte Jahr gab der Bundesrat bekannt, er werde die “Denner”-Initiative aus ähnlichen Überlegungen, wie sie Simmen vorgebracht hatte, ablehnen und dazu einen indirekten Gegenvorschlag präsentieren. Einen ersten Schritt tat er mit seinen Revisionsvorschlägen für das Krankenversicherungsgesetz. Nach seinen Vorstellungen sollen die Ärzte zunehmend nur noch den Wirkstoff verschreiben, worauf dann die Apotheker gehalten sind, ein Generikum abzugeben, es sei denn, der Arzt habe deutlich das Originalpräparat rezeptiert. Ende Jahr erlaubte das BSV der Krankenkasse “Swica”, ein neues, für die Prämienzahler kostengünstigeres Versicherungsmodell anzubieten, bei dem die Kunden zugunsten von Generika auf Originalpräparate verzichten. Allerdings muss nach Ansicht der Behörden auch in dieser neuen Versicherungsform eine medizinisch angemessene Behandlung im Rahmen der Pflichtleistungen gewährleistet sein. Es wäre mit dem KVG nicht vereinbar, wenn sich die Versicherten verpflichteten, sich auch dann mit einem billigeren Medikament zufrieden zu geben, wenn ein teureres erwiesenermassen wirksamer wäre.

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) aus dem Jahr 1996 wird erstmals einer Teilrevision unterzogen. Nach einer kontrovers verlaufenenen Vernehmlassung verabschiedete der Bundesrat im September die entsprechende Botschaft. Als wichtigste Änderung soll den Kantonen die Möglichkeit eingeräumt werden, bei ausserordentlicher Kostenentwicklung für alle Leistungserbringer Globalbudgets einzuführen, also auch für die Ärzte und nicht wie bisher nur für Spitäler und Heime. Im Gegensatz zur Ärzteschaft und den meisten Kantonen (mit Ausnahme von Bern, Genf und Solothurn) verspricht sich Bundesrätin Dreifuss von dieser Massnahme eine kostendämpfende Wirkung. Globalbudgets in der ambulanten Medizin hatten bereits im Entwurf zum neuen KVG figuriert, waren dann aber vom Parlament wieder gestrichen worden.

Punktuelle Änderungen zugunsten der Versicherten betreffen die Erleichterung eines Kassenwechsels (u.a. Verbot der Verknüpfung einer Zusatz- mit der Grundversicherung), die Möglichkeit für die Kantone, Jugendlichen bis zum 25. Altersjahr eine Prämienverbilligung zu gewähren, die Ausnahme einzelner der Prävention dienender Leistungen von der Franchise sowie die Sistierung der Versicherung bei längerdauerndem Militärdienst.

Weiteres zentrales Anliegen des Projekts ist eine substantielle Verbesserung bei den Modalitäten, nach welchen die im KVG vorgesehenen und mit der Mehrwertsteuerabstimmung von 1993 versprochenen Prämienverbilligungen an Versicherte in bescheidenen finanziellen Verhältnissen ausbezahlt werden. Obgleich die Kantone in den letzten beiden Jahren vermehrt durch eigene Beiträge die dafür vorgesehenen Bundesgelder auslösten, wurden nach wie vor stossende Ungleichbehandlungen je nach Wohnort der Anspruchsberechtigten festgestellt. Dem soll konkret durch eine umfassendere Information der Betroffenen begegnet werden. Zudem sollen die Kantone verpflichtet sein, zur Überprüfung der Anspruchsberechtigung einheitliche Kriterien anzuwenden sowie die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse zu berücksichtigen. Die Prämienverbilligung soll auch Personen ohne dauerndem Wohnsitz in der Schweiz (v.a. Saisonniers) zukommen, sofern sie sich längere Zeit hier aufhalten. Als Zeichen der Solidarität mit den minderbemittelten Versicherten erklärte sich der Bund bereit, mit einem separaten Bundesbeschluss seine eigenen Beiträge für die Jahre 2000 bis 2003 um jährlich 1,5 Prozent anzuheben. Damit würden diese anfänglich auf 2,213 Mia. Fr. und schliesslich auf 2,314 Mia. Fr. pro Jahr ansteigen. Die Kantone müssten diese Beiträge weiterhin um 50 Prozent aufstocken, wenn sie die volle Subvention bekommen wollen.

In seiner Vernehmlassungsvorlage zur Revision des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) hielt der Bundesrat fest, dass nach seinem Dafürhalten vorerst nur diejenigen Bestimmungen abzuändern sind, die in den letzten zwei Jahren gezeigt haben, dass sie aufgrund von Fehlformulierungen, Lücken usw. die gewünschten Wirkungsmechanismen des KVG behindern. Revisionsthemen, die eine wesentliche Änderung der Finanzierung und der Subventionierung zur Folge hätten, sollen dabei noch nicht angegangen werden. Die Spitalfinanzierung bildet hier allerdings eine Ausnahme; sie soll in nicht allzu ferner Zukunft in einer separaten Vorlage neu geregelt werden.

Entgegen der Forderung mehrerer Krankenversicherungen soll der Risikoausgleich unter den Kassen, der gemäss KVG nur Alter und Geschlecht berücksichtigt, in dieser Revision noch nicht verändert werden. Die Krankenkasse CSS hatte vorgeschlagen, neben Alter und Geschlecht auch eine Hospitalisierung im Vorjahr als weiteren Risikofaktor einzubeziehen. In diesem Sinn reichte Nationalrat Gross (sp, TG) eine Motion ein (Mo. 97.3594), die als Postulat überwiesen wurde. Ebenfalls nur als Postulat angenommen wurde eine Motion Engler (cvp, AI) für einen Verzugszins auf dem Risikoausgleich (Mo. 97.3378).

In der Frühjahrssession behandelte der Ständerat die Vorschläge des Bundesrates zur ersten Teilrevision des KVG, welche allgemein als „Revision der kleinen Schritte“ bezeichnet wurde. Strittigster Punkt war dabei die Einführung von Globalbudgets im ambulanten und teilstationären Bereich. Da die Anhörung der Ärzteschaft und der Krankenversicherer gezeigt hatte, dass diese Massnahme sehr kontrovers eingeschätzt wird, und weil die Vorschläge des Bundesrates als zu wenig ausgereift beurteilt wurden, lehnte die kleine Kammer die Globalbudgetierung ab. Ein vom Bundesrat unterstützter Antrag Brunner (sp, GE), der den Kantonen die Kompetenz zur Festlegung eines Globalbudgets auf freiwilliger Basis überlassen wollte, unterlag mit 29 zu 10 Stimmen dem Antrag der Kommissionsmehrheit auf vollständige Streichung. In den weiteren wesentlichen Punkten (Erleichterung des Kassenwechsels, Förderung der Generika, Sistierung der Krankenversicherung bei längerdauerndem Militärdienst, reduzierte Prämien für die 18-25-Jährigen) stimmte die kleine Kammer oppositionslos den Vorschlägen des Bundesrates zu. Bei den Verbesserungen zum Bezug der Prämienverbilligungen wurde ein Antrag Loretan (fdp, AG) angenommen, der für eine präzisere Definition der Anspruchsberechtigung eintrat. Gleichzeitig wurden die Beiträge des Bundes an die Prämienverbilligung für die Periode 2000-2003 um jährlich 1,5% angehoben. Von 2,213 Mia Fr. steigen diese Subventionen so auf 2,314 Mia Fr. im Jahr 2003.

Die Vorschläge zur Spitalfinanzierung, welche der Bundesrat anfangs März im Rahmen der zweiten Etappe der 1. Teilrevision des KVG in die Vernehmlassung gab, zeigten, dass seine Vorstellungen zumindest für den Moment nicht in Richtung Abschaffung der kantonalen Beteiligung an den Gesundheitskosten zielen, sondern vielmehr eine stärkere Einbindung der Kantone anpeilen. In konsequenter Weiterführung eines Urteils des Eidgenössischen Versicherungsgerichts von 1997 schlug er vor, dass die Kantone inskünftig auch innerkantonal mindestens die Hälfte der Hospitalisierungskosten in der Grundversicherung übernehmen müssen, selbst wenn der Patient oder die Patientin über eine Zusatzversicherung verfügt. Bisher schrieben die Kantone ihre diesbezüglich ausgerichteten Beiträge nur der allgemeinen Abteilung gut. Die neue Regelung gilt auch für die Behandlung in Privatkliniken, die auf der kantonalen Spitalliste aufgeführt sind. Damit werden die oft teuer produzierenden staatlichen Spitäler dem Konkurrenzdruck der privaten Anbieter ausgesetzt. Subventionsberechtigt sollen neu auch teilstationäre Aufenthalte (zwischen 2 und 24 Stunden) sein. Damit würden inskünftig nicht mehr die Institutionen (Spital bzw. Klinik) an sich finanziert, sondern die tatsächlich erbrachten Leistungen abgegolten, was zu mehr Kostentransparenz beitragen soll. Für die Kantone wird dies gemäss BSV zu einem Mehrbelastung zwischen jährlich 640 Mio. und 1 Mia. Franken führen. Den Krankenversicherern, die sich künftig an den Investitionskosten der Spitäler beteiligen müssten, stünden jährliche Mehraufwendungen zwischen 120. und 220 Mio. Fr. ins Haus. Die Krankenkassenprämien in der Grundversicherung dürften sich dadurch um rund 2% erhöhen, wogegen bei den Zusatzversicherungen eine leichte Entspannung eintreten sollte.

Auch im Nationalrat war es die Globalbudgetierung im ambulanten und teilstationären Bereich, die am meisten zu reden gab. Gegen den mit 10 zu 8 Stimmen gefassten Antrag der vorberatenden Kommission auf Zustimmung zum Bundesrat folgte die grosse Kammer mit 92 zu 73 Stimmen dem Ständerat. Eine bürgerliche Mehrheit befürchtete, mit dieser „dirigistischen“ Massnahme würde das Gleichgewicht mit dem Spitalbereich gestört und ein erster Schritt in Richtung Rationierung und Verstaatlichung des Gesundheitswesens getan. In den meisten anderen Punkten der Revision schloss sich der Nationalrat ebenfalls der kleinen Kammer an. Er verabschiedete aber noch mehrere Zusatzanträge, so etwa eine Befreiung einzelner Leistungen der Prävention von der Kostenbeteiligung sowie den Übergang vom Prinzip des „Tiers garant“ (heutige Regelung, wonach der Versicherte die Arztrechnug bezahlt und vom Versicherer Vergütung verlangt) zu jenem des „Tiers payant“ (Verrechnung direkt zwischen Arzt und Versicherung). Diskussionslos wurde auch die erst später in die Vorlage eingefügte Bestimmung gutgeheissen, wonach Versicherer, welche sich aus der Grundversicherung in einzelnen Kantonen zurückziehen, einen Teil ihrer Reserven in einen Ausgleichsfonds einzuspeisen haben (gewissermassen eine „Lex Visana“); verstärkt wurde in diesem Zusammenhang auch die Oberaufsicht des BSV über die finanzielle Situation der Krankenkassen. Trotz Bedenken von Bundespräsidentin Dreifuss wurde ein Antrag Raggenbass (cvp, TG) angenommen, welcher die Krankenkassen vom Zwang befreien möchte, mit allen Leistungsanbietern Tarifverträge abzuschliessen (siehe oben, Teil I, 7b, Gesundheitspolitik). Mit 85 zu 80 Stimmen setzte sich zudem ein Antrag Gross (sp, TG) durch, der die Grundlagen des Risikoausgleichs erweitern wollte. Neben den Kriterien Jung/Alt und Mann/Frau sollte zusätzlich das Hospitalisierungsrisiko berücksichtigt werden. Die augfestockten Bundesbeiträge zur Prämienverbilligung wurden gegen einen Antrag Bortoluzzi (svp, ZH), der die Subventionen auf dem bisherigen Stand einfrieren wollte, mit 118 zu 36 Stimmen genehmigt. Ein Antrag Jaquet (sp, VD), dass die Kantone die Bundessubventionen zu 100% abzuholen und gemäss den gesetzlichen Vorgaben aufzustocken haben, wurde hingegen abgelehnt.

In der Differenzbereinigung schloss sich der Ständerat nur gerade bei der „Lex Visana“ dem Nationalrat an. In allen anderen Punkten hielt er an seinen ersten Beschlüssen fest. So etwa beim Prinzip des „Tiers garant“, das mit 33 zu 3 Stimmen bekräftigt wurde. Der Antrag des Nationalrates zur Aufhebung des Kontrahierungszwangs (Antrag Raggenbass) wurde (mit 17 zu 14 Stimmen) ebenso abgelehnt wie der Vorschlag der vorberatenden Kommission, die Neuzulassung von Ärzten von einem Bedarfsnachweis abhängig zu machen, der mit 21 zu 14 Stimmen scheiterte. Mit 17 zu 14 Stimmen wollte der Ständerat auch nichts davon wissen, gewisse Leistungen der Prävention von der Kostenbeteiligung auszunehmen. Ohne Diskussion lehnte die kleine Kammer schliesslich die vom Nationalrat vorgeschlagene Ergänzung der Berechnungskriterien für den Risikoausgleich ab. In Anbetracht der gewichtigen Differenzen sprach sich der Ständerat dafür aus, das Inkrafttreten der Teilrevision nicht mehr auf den 1. Januar 2000 festzulegen, sondern dem Bundesrat die Kompetenz zu überlassen, den Termin zu bestimmen.

Bei der Beratung der 1. Teilrevision des KVG nahm der Nationalrat mit 151 zu 4 Stimmen einen Antrag Raggenbass (cvp, TG) an, der die Versicherer vom sogenannten Kontrahierungszwang befreien wollte. Heute sind die Krankenkassen verpflichtet, mit sämtlichen Leistungserbringern Verträge abzuschliessen. Mit der neuen Bestimmung könnten die Versicherer ihre Vereinbarungen an Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitskriterien der Leistungserbringer koppeln. Dies würde beispielsweise auch erlauben, älteren Ärzten – zum Beispiel den über 70-Jährigen – das Recht auf Krankenkassengelder abzusprechen und für Jungärzte mit wenig Erfahrung einen tieferen Tarif festzulegen. Bundespräsidentin Dreifuss zeigte sich wenig erfreut über dieses Vorpreschen der grossen Kammer. Sie meinte, man müsste zuerst prüfen, wie ein solcher Kriterienkatalog aussehen könnte, bevor man ihn grundsätzlich beschliesse. Dieser Meinung war auch der Ständerat, weshalb er den Vorschlag mit 17 zu 14 Stimmen ablehnte. Genau so wenig Gnade fand vor seinen Augen ein Antrag seiner vorberatenden Kommission, welche – gerade auch im Hinblick auf die mit der Annahme der bilateralen Verträge mit der EU befürchtete „Überschwemmung“ mit ausländischen Ärzten – vorgeschlagen hatte, dem Bundesrat die Kompetenz zu erteilen, die Zulassung von Ärzten zur Grundversicherung für eine befristete Zeit einem Bedürfnisnachweis zu unterstellen. Damit könnte die Praxiseröffnung sowohl durch ausländische Ärzte als auch durch einheimische Jungärzte eingedämmt werden. Diesen Vorschlag lehnte das Plenum ebenfalls mit 21 zu 14 Stimmen ab.

Mit der ersten Teilrevision des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) soll den kostengünstigeren Generika zum Durchbruch verholfen werden. Der Bundesrat hatte vorgeschlagen, den Apothekern die Möglichkeit zu geben, ein Originalprodukt durch ein billigeres, aber gleichwertiges Produkt zu ersetzen, wenn der Arzt nicht ausdrücklich mit seinem Rezept die Abgabe des Originals verlangt. Weil dieser Vorschlag ihrer Ansicht nach nur bedingt zum Umsteigen auf Generika führen würde, beschloss die vorberatende Kommission des Ständerates, analog zum Arzttarif eine Leistungsentschädigung für die Apotheker einzuführen, denn nur wenn ihr Einkommen nicht mehr von der Höhe der Medikamentenpreise abhänge, hätten die Apotheker ein Interesse am Generikaverkauf. Zudem sollen sie den Arzt erst nach der Abgabe des Medikaments über die Substitution informieren müssen.

Bei der gegenüber dem Ständerat strittigen Frage des „tiers garant“ oder „tiers payant“ schloss sich der Nationalrat der kleinen Kammer an. Damit bleibt es dabei, dass die Versicherten grundsätzlich Schuldner der Leistungserbringer bleiben und die Vergütung bei den Krankenkassen einfordern müssen. Für die übrigen nach den Beratungen des Vorjahres noch verbliebenen Differenzen siehe hier: (Zulassungsbeschränkungen für ambulante Leistungserbringer, Befreiung einzelner Präventionsmassnahmen von der Franchise).

Im Vorjahr hatte der Nationalrat bei der Beratung der 1. Teilrevision des KVG mit deutlicher Mehrheit einen Antrag angenommen, der eine Aufhebung des Kontrahierungszwangs im ambulanten, tagesstationären und stationären Bereich verlangte, um den Krankenkassen die Möglichkeit zu geben, nicht mehr mit sämtlichen Leistungserbringern Verträge abschliessen zu müssen, sondern diese an Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitskriterien anbinden zu können. Der Ständerat hatte den Vorschlag, da seiner Ansicht nach zu wenig ausgereift, vorläufig abgelehnt. In der Differenzbereinigung entschied der Nationalrat nun, hier nicht weiter im Alleingang vorzuprellen. Um die Idee am Leben zu erhalten, beauftragte er aber den Bundesrat mit einer Motion seiner SGK (Mo. 00.3003), eine entsprechende Vorlage auszuarbeiten; mit 142 gegen 4 Stimmen setzte sich dieser zweite Anlauf ganz klar durch, worauf auch der Ständerat einschwenkte und die Motion diskussionslos annahm.

Bei der Beratung der 1. Teilrevision des KVG hatte der Nationalrat gewisse Präventionsmassnahmen (beispielsweise die Früherkennung von Brustkrebs) von der Kostenbeteiligung der Versicherten ausnehmen wollen, während der Ständerat aus Rücksicht auf die Finanzlage der Krankenkassen dagegen gestimmt hatte. Nach dem Beschluss des Nationalrates, in diesem Punkt festzuhalten, schmolz auch der Widerstand in der kleinen Kammer dahin; die neuerliche Ablehnung kam lediglich noch mit Stichentscheid des Präsidenten zustande. Weil der Nationalrat – wenn auch sehr knapp mit 85 zu 83 Stimmen ein drittes Mal auf seiner Meinung beharrte, wurde die Frage der Einigungskonferenz zugewiesen. Diese erarbeitete ihrem Auftrag gemäss einen Kompromissvorschlag: ausgenommen von der Franchise (aber nicht vom Selbstbehalt) sollen in Zukunft Leistungen sein, die im Rahmen von national oder kantonal durchgeführten Präventionskampagnen angeboten werden. Mit der Bereinigung dieser letzten Differenz war die 1. Teilrevision des KVG unter Dach und Fach.

Der Nationalrat zeigte sich gewillt, zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen auch einschneidende Massnahmen zu ergreifen. In der Differenzbereinigung zur 1. Teilrevision des KVG fügte er die Bestimmung ein, dass der Bundesrat während einer Dauer von drei Jahren die Zulassung von Leistungserbringern im ambulanten Bereich (Ärzte und andere Therapeuten) zu Lasten der Krankenversicherung beschränken kann, wobei die Kantone sowie die Verbände der Leistungserbringer und der Versicherer vorher anzuhören sind. Der Rat trug damit dem Umstand Rechnung, dass die Ärztedichte in der Schweiz eine der höchsten der Welt ist und durch die Personenfreizügigkeit für EU-Bürger noch weiter zunehmen wird. Da sich der Gesundheitsmarkt nicht nach Angebot und Nachfrage richtet, resp. die Nachfrage angebotsinduziert ist, lösen mehr Leistungsanbieter fast automatisch mehr Leistungen aus, was zu höheren Kosten führt. Zulassungsbeschränkungen könnten hier regulierend wirken. Die konkrete Ausgestaltung blieb dem Bundesrat überlassen. Vergeblich versuchte eine Minderheit, darunter der Aargauer CVP-Vertreter und Leiter des Paraplegiker-Zentrums Nottwil (LU) Zäch und der Zürcher SVP-Nationalrat Bortoluzzi, die Massnahme abzuwenden. Der Rat stimmte der befristeten Zulassungsbeschränkung mit 124 zu 47 Stimmen zu. Entgegen einem bürgerlichen Minderheitsantrag nahm der Ständerat diese Bestimmung mit 27 zu 4 Stimmen ebenfalls an.

2000 hatte das Parlament dem Bundesrat den Auftrag erteilt, einen auf drei Jahre befristeten Zulassungsstopp für Leistungserbringer im ambulanten Bereich vorzubereiten. Mitte Mai gab das EDI einen entsprechenden Verordnungsentwurf in die Vernehmlassung. Der Zeitpunkt war nicht zufällig gewählt. Neben einer zur allgemeinen Kosteneindämmung vorgenommenen Einschränkung des Binnenangebots an Arztpraxen soll verhindert werden, dass die rund 3000 Ärzte aus dem EU- resp. EFTA-Raum, die bisher in der Schweiz lediglich in einem Spital arbeiten durften, aufgrund des Personenfreizügigkeitsabkommens mit der EU, welches von schweizerischer Seite auf die Staaten der EFTA ausgedehnt worden war und am 1. Juni in Kraft trat, sofort eine private Arztpraxis eröffnen können. In den folgenden Wochen signalisierten die kantonalen Sanitätsdirektoren, Santésuisse sowie die FMH ihre (allerdings eher zurückhaltende) Zustimmung.

Der Verband der Assistenz- und Oberärztinnen und -ärzte (VSAO) meldete umgehend heftigsten Widerstand gegen die geplante Massnahme an. Ab Mitte Mai wurden die Kantonsbehörden und Santésuisse geradezu mit Gesuchen von Schweizer Jungärztinnen und Jungärzten um die vorsorgliche Erteilung einer Praxisbewilligung und einer Zahlstellennummer überhäuft. Ende Juni demonstrierten rund 3000 Medizinerinnen und Mediziner mit Warnstreiks und Protestmärschen gegen die Absichten des Bundesrates. Der VSAO bezweifelte den kostendämpfenden Effekt und warf dem BSV vor, mit falschen Zahlen zu operieren. Unter dem Eindruck dieser Proteste distanzierte sich die FMH von ihrer früheren Zustimmung. Sie warnte vor einem Stau bei den Weiterbildungsstellen im Spital – mit dem Effekt eines längerfristigen Ärztemangels. Santésuisse benutzte die Polemik, um erneut eine Aufhebung des Kontrahierungszwangs zu verlangen. SVP und FDP warfen Bundesrätin Dreifuss vor, in blindem Aktivismus zu machen, um darüber hinweg zu täuschen, dass ihr Departement die Kostenentwicklung nicht im Griff habe. Einzig die CVP und die SP akzeptierten einen Zulassungsstopp als Übergangslösung.

Der Bundesrat liess sich aber nicht mehr umstimmen. Am 3. Juli erliess er mit einer entsprechende Verordnung den dreijährigen Zulassungsstopp, der umgehend in Kraft trat. Während drei Jahren ist es den Kantonen untersagt, zusätzlichen Leistungserbringern eine Praxisbewilligung zu erteilen. Als Referenzgrösse, die nicht mehr überschritten werden darf, wurde der Stand per 1. Januar 2002 deklariert. Zu diesem Zeitpunkt praktizierten rund 14'500 Ärztinnen und Ärzte in einer freien Praxis. Die Verordnung wurde flexibel formuliert und sieht die Möglichkeit von Ausnahmen zum Ausgleich regionaler Unterschiede vor, um insbesondere in ländlichen Gebieten und bei den Allgemeinpraktikern keine Unterversorgung entstehen zu lassen. Als weitere Kostenbremse verstärkte der Bundesrat das Verfahren zur Überprüfung von unangemessen erbrachten ärztlichen Leistungen. Fachleute schätzen den Anteil solcher Behandlungen auf über 30%. Vor sieben erwiesenermassen zu oft veranlassten medizinischen Massnahmen muss künftig die Zweitmeinung des Vertrauensarztes des Versicherers und dessen Bewilligung eingeholt werden.

Der VSAO beschloss daraufhin, seinen Widerstand gegen den Ärztestopp auf die Kantone zu konzentrieren. Dort wurden trotz grundsätzlicher Zustimmung rasch Stimmen laut, welche die ganze Übung als „Rohkrepierer“ bezeichneten. Zwischen der Ankündigung und der Verabschiedung der Verordnung seien über zwei Monate verstrichen, welche die Jungärztinnen und Jungärzte ausgiebig zur Einreichung von vorsorglichen Praxisbewilligungen genutzt hätten. In den Monaten Mai und Juni registrierten die Kantonsbehörden rund dreimal so viele Gesuche wie in einem „normalen“ Jahr (ca. 1200 gegenüber rund 400). Zudem wurde kritisiert, die Massnahme visiere auch Berufskategorien an (beispielsweise freiberuflich Pflegende), bei denen schon heute Personalmangel herrsche. Auf Initiative der Ostschweizer Vertreter beschlossen die kantonalen Sanitätsdirektoren, den Zulassungsstopp einheitlich umzusetzen, um keinem „Praxistourismus“ Vorschub zu leisten; ausgeschlossen blieben alle nichtärztlichen Berufe. Die kantonalen Höchstzahlen wurden auf Wunsch einiger Kantone Ende Jahr noch etwas nach oben korrigiert. Der Verband der Zürcher Spezialärzte und -ärztinnen reichte beim Bundesgericht eine staatsrechtliche Beschwerde gegen den Zulassungsstopp ein.

Gedankenaustausch zu notwendigen Reformen des schweizerischen Gesundheitswesens

Unter Federführung des EDI diskutierten im April rund 60 Experten über die Mängel und dringend notwendigen Reformen des schweizerischen Gesundheitswesens. Im Vordergrund des Gedankenaustauschs stand die Spitalplanung, bei welcher die überregionale Zusammenarbeit stärkeres Gewicht erhalten soll. Einen grossen Handlungsbedarf sahen die Fachleute auch bei den Leistungserbringern. Es bestand Einigkeit darüber, dass die Kriterien für deren Zulassung strenger als bisher reguliert werden sollten. Neu thematisiert wurde die Qualitätssicherung, von der sich alle eine kostendämpfende Wirkung erhoffen, bei der die Schweiz aber im internationalen Vergleich noch weit hinten nach hinkt. Ein zweiter runder Tisch befasste sich im November mit der immer wieder festgestellten Mengenausweitung, welche die meisten Sparanstrengungen (beispielsweise durch den Abbau von Spitalbetten) fast umgehend zunichte macht. Wichtigste Diskussionspunkte waren hier der in den letzten Jahren erfolgte Kostenschub bei den ambulanten Behandlungen, die Tendenz, ältere, bewährte und billige Medikamente durch neue teure zu ersetzen, sowie der sprunghafte Anstieg von Praxisgründungen. Für Bundesrätin Dreifuss und das BSV stehen drei Massnahmen im Vordergrund: ein Zulassungsstopp für Ärzte, die Verpflichtung zum Einholen einer ärztlichen Zweitmeinung vor bestimmten kostenintensiven Behandlungen sowie die Einführung eines individuellen Gesundheitspasses und einheitlicher Patientendossiers in den Spitälern, um Mehrfachuntersuchungen möglichst zu vermeiden. Die OECD ortete in ihrem Länderbericht 2000 zur Lage der Schweiz ein Überangebot von Angebot und Nachfrage als Hauptgrund für die hohen Gesundheitskosten der Schweiz. Ihre Empfehlungen (überregionale Spitalplanung, Eindämmung der Zahl der Leistungserbringer) deckten sich mit jenen der Experten.

Dreijährige Zulassungsbeschränkung für Ärzte und andere Leistungserbringer im ambulanten Bereich im Jahr 2000

Bundesrätin Dreifuss machte sehr rasch Gebrauch von der neuen Kompetenz, die Zulassung von Leistungserbringern im ambulanten Bereich beschränken zu können. Bereits im Juli kündigte sie an, sie wolle mit einer Verordnungsänderung den Kantonen baldmöglichst die Möglichkeit zu einer dreijährigen Zulassungsbeschränkung für Ärzte und andere Leistungserbringer im ambulanten Bereich (Apotheker und Physiotherapeuten) geben; bei genügender Versorgungsdichte könnte sogar ein Zulassungsstopp verfügt werden. Die zügige Umsetzung erfolgte in erster Linie aus Angst vor einer Ärzteschwemme aus dem EU-Raum. Die Schweiz kann nach Inkrafttreten der bilateralen Verträge einreisenden Medizinalpersonen aus der EU zwar die Eröffnung einer eigenen Praxis während zwei Jahren verbieten und während fünf weiteren Jahren eine Inländerbevorzugung geltend machen; dieser Abwehrmechanismus gilt aber nicht für die mehr als 2000 bereits heute in Schweizer Spitälern beschäftigten Ärzte und Ärztinnen aus EU-Staaten. In der Vernehmlassung stiess die „Bedürfnisklausel“ jedoch auf breite Ablehnung. Insbesondere die Kantone wehrten sich dagegen, selber aktiv zu werden und verlangten eine Bundeskompetenz.

Kantone mit Spitalfachärzten profitieren von Ärztestopp

Vom Ärztestopp profitieren könnten allenfalls jene Kantone, welche zur Qualitätssteigerung an ihren Spitälern und zur Entlastung des freien Marktes den Spitalfacharzt als neue Ärztekategorie eingeführt haben, bei der Besetzung der Stellen aber auf Rekrutierungsprobleme stossen. In diesem Sinn beantwortete Bundesrätin Dreifuss in der Fragestunde der Sommersession mehrere Interventionen von Abgeordneten der LP. Nach Luzern im Jahr 2000 führten auch die Universitätskantone Bern und Zürich diese neue Ärztekategorie ein; St. Gallen folgt auf Anfang 2003.

Verlängerung des Zulassungsstopps für Ärztinnen und Ärzte im Jahr 2005

Der Bundesrat verlängerte den auslaufenden Zulassungsstopp für Ärzte, die über die obligatorische Krankenpflegeversicherung abrechnen können, um weitere drei Jahre bis spätestens Juli 2008. Bis dahin soll nach den Plänen des Bundesrates der Kontrahierungszwang zwischen Leistungserbringern und Krankenversicherern aufgehoben werden.

Erneute Verlängerung des Zulassungsstopps für Ärztinnen und Ärzte bis 2010 (BRG 04.032)

Am 3. Juli 2002 hatte der Bundesrat einen vorerst auf drei Jahre begrenzten Zulassungsstopp für die Eröffnung neuer Arztpraxen erlassen. Damit wollte man einerseits der ungebremsten Zunahme der Leistungserbringer, insbesondere der Spezialärzte, entgegenwirken, andererseits die Zuwanderung von jungen Ärzten aus dem EU-Raum in Grenzen halten, welche mit dem Inkrafttreten des Freizügigkeitsabkommens im Personenverkehr der Schweizer Ärzteschaft bei der Eröffnung einer eigenen Praxis gleichgestellt wurden. In beiden Punkten war man nicht sehr erfolgreich. Die Zahl der Ärzte in freier Praxis nahm schweizweit zwischen 2002 und 2006 um 14% zu, der Anteil unter ihnen, der über kein schweizerisches Ärztediplom verfügt, erfuhr in diesem Zeitraum fast eine Verdoppelung und stieg von knapp 3,5 auf gegen 6,5%. Der Zulassungsstopp wurde stets nur als vorübergehende Massnahme erachtet, bis bei der Revision des KVG neue Modelle für das Anrecht von Ärzten auf Abrechnung über die Grundversicherung eingeführt werden. Beim zweiten Anlauf zur KVG-Revision – die erste war 2003 in der Schlussabstimmung im Nationalrat gescheitert – präsentierte der Bundesrat separate Vorlagen zu den einzelnen Bereichen, um nicht wieder an einem Junktim und unheiligen Allianzen zu scheitern. Als Ablösung des Zulassungsstopps stellte er ein Modell vor, welches eine Aufhebung des Kontrahierungszwangs der Krankenversicherer mit sämtlichen Leistungserbringern und die Förderung von (günstiger arbeitenden) Ärztenetzwerken vorsieht (HMO-Praxen, Managed-Care-Systeme). Da diese Teilrevision seither angesichts heftiger Widerstände insbesondere aus der Ärzteschaft in der zuständigen Ständeratskommission vor sich hin dümpelt, hatten die Räte 2004 einer Verlängerung des Stopps bis 2008 zugestimmt. Weil auch in der Folge keine Fortschritte erzielt wurden, beantragte der Bundesrat eine erneute Verlängerung bis Ende 2010. (Zu den einzelnen Vorlagen zur Revision des KVG siehe hier)

Im Ständerat räumte die Kommissionssprecherin ein, dass die Massnahme ihren Zweck „kaum, wenig oder gar nicht“ erfüllt. Der Verzicht auf die Weiterführung ohne gleichzeitig eine Anschlussregelung zu treffen, berge aber das Risiko einer unkontrollierten Mengenausweitung. Im Übrigen hätten die Kantone die Möglichkeit, die Anwendung des Zulassungsstopps sehr differenziert auszugestalten, weshalb vorderhand kein Ärztemangel zu befürchten sei. Angesichts der Verzögerungen beim Aufheben des Vertragszwangs war Eintreten unbestritten. Eine Kommissionsminderheit, vertreten durch Fetz (sp, BS), beantragte einen gelockerten Zulassungsstopp, indem die Grundversorger davon ausgenommen würden. Profitieren würden davon die Allgemeinmediziner, Internisten, Ärzte in Gruppenpraxen, Kinderärzte, Hebammen und Gynäkologen. Dieser Vorschlag wurde mit 28 zu 9 Stimmen abgelehnt. Mit 28 zu 8 Stimmen stimmte die kleine Kammer der Verlängerung zu.

Der Ständerat hatte im Vorjahr einer Verlängerung des Zulassungsstopps für die Eröffnung neuer Arztpraxen bis Ende 2010 zugestimmt. Im Nationalrat sprachen sich die Fraktionen der SVP, FDP, GP und Teile der CVP aber für eine Aufhebung des Ärztestopps aus. Sie argumentierten vor allem damit, dass die Massnahme keine Wirkung gezeigt habe. Eine Kommissionsminderheit Humbel (cvp, AG) bestritt diese Aussage und war der Ansicht, dass die Ärztezahl dort, wo die Zulassungsbeschränkung umgesetzt worden war, stabilisiert werden konnte. Auch Bundesrat Couchepin warnte vor den dramatischen Folgen für die Gesundheitskosten, welche die Aufhebung des Ärztestopps haben könne. Dies ignorierte der Nationalrat und beschloss mit 116 zu 67 Stimmen nicht auf die Vorlage einzutreten.

In der Differenzbereinigung war die Kommission des Ständerates einstimmig dafür, an der Verlängerung des Zulassungsstopps für Arztpraxen festzuhalten. Die Kommission hatte bereits verschiedene Nachfolgemodelle diskutiert und es sich zum Ziel gesetzt, bis zum Herbst einen Vorschlag in den Rat zu bringen. Sie erachtete es als realistisch, innerhalb einer Frist von einem Jahr die Nachfolgeregelung in beiden Räten zu behandeln. Eine Verlängerung könne auch nur bis 2009 beschlossen werden (anstatt 2010), wenn der Nationalrat einschwenke. Eine Minderheit Diener (gp, ZH) beantragte, dem Nationalrat zu folgen und nicht auf die Vorlage einzutreten. Sie erachtete es als rechtsstaatlich fragwürdig, einen dringlichen Bundesbeschluss bereits zum dritten Mal zu verlängern. Ausserdem müsse endlich Bewegung in das starre System kommen. Der Rat folgte jedoch seiner Kommission und beschloss mit 34 zu 4 Stimmen auf die Vorlage einzutreten.

In der Folge musste der Nationalrat also noch einmal über die Frage des Eintretens auf die Vorlage des Zulassungsstopps diskutieren. Eine Kommissionsmehrheit sprach sich nun dafür aus, dem Ständerat zu folgen, insbesondere weil befürchtet wurde, dass mit einem ersatzlosen Auslaufen der Bestimmung zahlreiche neue Praxen eröffnet werden könnten, mit entsprechenden Kostenfolgen. Ausserdem nahm die grosse Kammer zur Kenntnis, dass der Ständerat gewillt war, rasch einen Vorschlag bezüglich der Lockerung des Vertragszwangs zu unterbreiten. Eine Kommissionsminderheit mit Vertretern der SVP, GP, CVP und FDP war weiterhin der Ansicht, dass nicht mit einer Ärztelawine zu rechnen sei. Dieses Mal folgte der Nationalrat der Kommissionsmehrheit und beschloss mit 134 zu 37 Stimmen auf die Vorlage einzutreten. Neben der SP waren nun auch die Fraktionen der SVP, FDP und CVP mehrheitlich für eine Weiterführung der Bestimmung, allerdings nur bis 2009. Eine links-grüne Kommissionsminderheit, welche die Hausärzte von diesem verlängerten Zulassungsstopp ausnehmen wollte, fand im Nationalrat keine Mehrheit. In der Gesamtabstimmung hiess der Nationalrat die Vorlage mit 161 zu 15 Stimmen gut.

Im Ständerat ging es anschliessend nur noch um die Dauer des Zulassungsstopps. Die Kommission empfahl zwar, dem Nationalrat zu folgen, es gab aber auch Stimmen wie die von Sommaruga (sp, BE), welche es für unrealistisch hielten, dass bis zum 1. Januar 2010 eine Nachfolgeregelung, die noch zu beschliessen wäre, in Kraft treten wird. Die kleine Kammer folgte aber mit 23 zu 14 Stimmen dem Nationalrat und entschied sich damit für eine kürzere Befristung. In der Schlussabstimmung stimmte der Nationalrat mit 168 zu 12 Stimmen für die Annahme des Entwurfs und der Ständerat einstimmig dafür.

Nach der Verlängerung des Zulassungsstopps befasste sich der Ständerat im Dezember auch mit der Vertragsfreiheit. Der Kommission des Ständerates war es nicht gelungen, sich auf ein Modell als Alternative zu der vom Bundesrat vorgeschlagenen Lockerung des Vertragszwanges zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern zu einigen. Diese verfahrene Situation sorgte im Ständerat für sehr viel Unmut. Man war sich einig darüber, dass der Zulassungsstopp der Ärzte 2009 nicht ersatzlos auslaufen sollte. Der Ständerat sah aber ein, dass eine Rückweisung an die Kommission oder den Bundesrat nichts bringen würde und beschloss daher mit 23 zu 19 Stimmen nicht auf das Geschäft einzutreten und damit den Ball dem Nationalrat zuzuspielen.

Die gleiche Argumentation wie bei der Teilrevision zur Kostenbeteiligung traf auch für diejenige zur Vertragsfreiheit zu. Diese Thematik war ebenfalls in der Managed-Care-Vorlage behandelt worden. Der Nationalrat folgte daher dem Entscheid des Ständerates aus dem Jahre 2008 und trat nicht auf diese Vorlage ein.

Ersetzung des Zulassungsstopps für Ärztinnen und Ärzte durch neue freiheitliche Versicherungsformen (Mo. 08.3929)

Eine Motion Forster-Vannini (fdp, SG), welche den Bundesrat aufforderte, den Zulassungsstopp für Ärzte durch neue freiheitliche Versicherungsformen abzulösen, lehnte der Ständerat mit 10 zu 17 Stimmen ab. Zudem forderte die Motion, dass neue Voraussetzungen für die Anwendung einer optimalen Medizin durch eine Anpassung des Risikoausgleichs geschaffen werden. Der Bundesrat hatte die Ablehnung der Motion beantragt, sicherte der Motionärin aber zu, die Anliegen in die SGK einzubringen. Ebenfalls abgelehnt wurde eine Motion Fetz (sp, BS), welche den Bundesrat beauftragen wollte, dem Parlament möglichst rasch den Entwurf zu einem Erlass über Massnahmen bei ärztlicher Unter- oder Überversorgung vorzulegen. Ohne Gesetzesänderung würde Ende 2009 der befristete Zulassungsstopp für Ärztinnen und Ärzte auslaufen. Damit verbunden waren Befürchtungen, dass in ländlichen Gebieten das medizinische Angebot sinken und in den Zentren durch die Ausweitung des Angebots überproportional und kostenintensiv steigen würde. Auch hier wandte der Bundesrat ein, dass in der SGK des Nationalrates eine entsprechende Vorlage hängig sei und er es nicht als opportun erachte, eine neue Vorlage auszuarbeiten und damit die laufenden Beratungen infrage zu stellen.

Übergangslösung zum Zulassungsstopp für Leistungserbringende (Pa.Iv. 09.400)

Eine parlamentarische Initiative der SGK des Nationalrates brachte einmal mehr die Frage des Zulassungsstopps für die Leistungserbringer in den Ständerat ein. Da sich zu diesem Zeitpunkt bereits abzeichnete, dass bis zum Ablauf der Frist am 31. Dezember eine nahtlose Ablösung der im Vorjahr getroffenen Massnahmen durch eine definitive Nachfolgeregelung immer noch nicht möglich sein würde, musste erneut über eine Übergangslösung diskutiert werden. Diese sah nun im Grundsatz vor, dass der Bundesrat die Zulassung von selbständigen und unselbständigen Leistungserbringern sowie die Tätigkeit von Ärzten in Einrichtungen und im ambulanten Bereich von Spitälern für eine befristete Zeit von einem Bedürfnis abhängig machen kann. Die neue Übergangslösung soll bis am 31. Dezember 2011 gelten und den Geltungsbereich der bedarfsabhängigen Zulassung auf Spezialärzte sowie auf Apotheker beschränken.

Im Nationalrat war das Eintreten auf die Vorlage umstritten. Eine Kommissionsminderheit Scherer (svp, ZG) beantragte, nicht auf die Vorlage einzutreten und warb für mehr Wettbewerb und eine wirtschaftlich orientierte medizinische Versorgung. Bundesrat Couchepin unterstützte die von der Kommission vorgeschlagene Übergangslösung und widersprach der Behauptung, es gäbe in der Schweiz eine Ärzteknappheit. Es hätte im Gegenteil zu viele Ärzte, diese seien aber regional schlecht verteilt und das Verhältnis zwischen Hausärzten und Spezialisten stimme nicht. Der Nationalrat stimmte knapp, mit 81 zu 65 Stimmen für das Eintreten auf die Vorlage. Die grosse Kammer übernahm des Weiteren einen präzisierenden Antrag Cassis (plr, TI), der verhinderte, dass Fachärzte mit dem Gebrauch des Weiterbildungstitels „praktischer Arzt“ den Zulassungsstopp umgehen können. In der Gesamtabstimmung wurde die Vorlage mit 95 zu 55 Stimmen angenommen.

Im Ständerat wurde das Eintreten auf die Vorlage mit wenig Begeisterung mit 25 zu 9 Stimmen beschlossen. Die Minderheit monierte, dass die sogenannte Übergangslösung nun bald zehn Jahre dauerte und kaum Positives gebracht habe. Der Zulassungsstopp habe zusammen mit dem Numerus clausus für Medizinstudenten dazu geführt, dass sich nun eine Verknappung an praktizierenden Ärzten abzeichne. Ohne weitere Diskussionen stimmte der Ständerat den Änderungen des Nationalrates zu und nahm die parlamentarische Initiative in der Gesamtabstimmung mit 23 zu 8 Stimmen bei 3 Enthaltungen an. In der Schlussabstimmung stimmte der Nationalrat der Übergangsbestimmung mit 107 zu 74 Stimmen zu, der Ständerat tat dasselbe mit 37 zu 5 Stimmen bei 2 Enthaltungen.

Folgen des Auslaufens des Zulassungsstopps für Ärztinnen und Ärzte (Po. 12.3218)

Der Zulassungsstopp für Ärztinnen und Ärzte wurde im Berichtsjahr in diversen Geschäften angesprochen. Zunächst wollte Nationalrat Rossini (sp, VS) in einem Postulat den Bundesrat beauftragen zu untersuchen, wie sich das Ende des Zulassungsstopps für Ärztinnen und Ärzte (Bedürfnisklausel) auf die Ärztedemographie in den Kantonen auswirke. Das Anliegen wurde aufgenommen, da nach Auslaufen der Bedürfnisklausel per Ende 2011 unklar geblieben war, welche Auswirkungen diese Praxisänderung hatte. Klar war einzig, dass seit deren Ablauf in den Kantonen zahlreiche Bewilligungsgesuche für die Berufsausübung eingegangen waren. Hinsichtlich der Ärztedemographie stelle sich ausserdem die Frage nach der regionalen Verteilung der Arztpraxen. Die Attraktivität der Städte und Agglomerationen führe zu zwei problematischen Entwicklungen, nämlich zu einem Überangebot in städtischen und zu einem Unterangebot in ländlichen Gebieten. Der Postulant forderte gleichzeitig eine umfassende Diskussion zur Regulierung der ambulanten medizinischen Versorgung. Der Bundesrat zeigte sich den Bedenken bewusst und anerkannte auch, dass eine Evaluation der Folgen wichtige Informationen über die Entwicklung der Situation liefern könnte. Das Postulat wurde im Nationalrat stillschweigend angenommen.

Wiedereinführung einer Zulassungssteuerung für Spezialärzte (Mo. 12.3600)

Die grosse Kammer überwies ohne Debatte eine Motion Humbel (cvp, AG), welche im Falle einer Ablehnung der Revision des KVG (Managed Care) in der Volksabstimmung vom 17. Juni 2012 die Wiedereinführung einer Zulassungssteuerung für Spezialärzte durch die Kantone fordert. Ein solcher Zulassungsstopp war per Ende 2011 aufgehoben worden, worauf in den ersten Monaten des Berichtsjahres eine starke Zunahme von Praxiseröffnungen durch Ärzte aus dem EU-Raum zu verzeichnen war. Durch Wiedereinführung der Kontrollinstrumente soll eine weitere Zunahme mit entsprechenden Konsequenzen für die Gesundheitskosten verhindert werden.

Eine Motion Humbel (cvp, AG) zur Wiedereinführung einer Zulassungssteuerung für Spezialärzte, welche der Nationalrat im Vorjahr angenommen hatte, wurde in der Wintersession des Berichtsjahrs von der kleinen Kammer abgelehnt. Angesichts der in der Sommersession beschlossenen dringenden Bundesmassnahme zur vorübergehenden Wiedereinführung der bedarfsabhängigen Zulassung sah der Rat die Motion bereits zu grossen Teilen erfüllt.

Vereinbarkeit des Ärztestopps mit der Personenfreizügigkeit (Po. 12.3681)

Im September formulierte Nationalrat Cassis (fdp, TI) in einem Postulat die Aufforderung, beim Zulassungsstopp die Fehler der Vergangenheit nicht zu wiederholen. Damit sprach der Parlamentarier die Frage nach der Vereinbarkeit des Ärztestopps mit der Personenfreizügigkeit an, konkret nach der im Gesetzestext formulierten Bedingung, dass Ärzte neu drei Jahre in einer anerkannten Weiterbildungsstätte in der Schweiz Medizin praktiziert haben müssen, bevor die Befugnis zur Abrechnung der autonomen Krankenpflegeversicherung erteilt wird. Cassis sah in der Wiedereinführung des Zulassungsstopps folgende Gefahren: Diskriminierung junger Ärzte, heterogene Umsetzung durch die Kantone und bei den jungen Ärztinnen und Ärzten die Förderung einer "Angestelltenkultur" statt eines freiberuflichen Unternehmergeistes. Der Postulant schlug deshalb als Alternative zum Zulassungsstopp eine Bestimmung im KVG vor, welche verlangen würde, dass Mediziner, welche eine eigene Praxis eröffnen wollen, zuvor mindestens drei Jahre in einem anerkannten Spital in der Schweiz gearbeitet haben müssen – unabhängig davon, ob sie eine ähnliche Ausbildung im Ausland bereits absolviert haben. Noch bevor der Bundesrat zum Postulat Stellung nehmen konnte, schickte Cassis ein weiteres Postulat (Po.12.3783) nach, in dem er einen zweiten Vorschlag machte: Er stellte ein Auktionsmodell zur Vergabe von Praxiskonzessionen für neue Arztpraxen als Alternative zum bisher praktizierten Zulassungsstopp zur Diskussion. In einer periodisch wiederholten, umgekehrten „holländischen Auktion“ würde ein Regulator der Ärzteschaft einen tiefen Tarmed-Tarif vorschlagen und diesen stufenweise erhöhen, bis genug Ärzte sich bereiterklärten, in einem bestimmten Versorgungsgebiet zu einem solchen Tarif tätig zu sein. Zwar wäre in einem derartigen System das Problem der angebotsinduzierten Nachfrage bei freien Kapazitäten nicht gelöst, und es liesse sich damit auch nicht die optimale Anzahl Ärzte für ein Gebiet bestimmen. Dennoch hätte ein Auktionsmodell gegenüber dem Ärztestopp verschiedene Vorteile: In Zentren mit hoher Ärztedichte liessen sich die Kosten senken, während Randgebiete mit sich abzeichnender Unterversorgung durch einen höheren Tarmed-Tarif attraktiver gemacht werden könnten. Die Ergebnisse sollen in einem Bericht dargelegt werden. Der Bundesrat sei sich der unerwünschten Auswirkungen der Zulassungsbeschränkung bewusst, weswegen er die Zulassungsbestimmung vor einigen Jahren auch zeitlich begrenzt habe. Nach deren Ablauf waren verschiedentlich Gesetzesentwürfe abgelehnt worden, welche an dessen Stelle hätten treten können. Der Bundesrat sah selbst ebenfalls dringenden Handlungsbedarf in der Auseinandersetzung mit der steigenden Anzahl an Leistungserbringern. Er beantragte die Annahme beider Postulate, was das Ratsplenum denn auch stillschweigend tat.

Wiedereinführung der bedarfsabhängigen Zulassung (BRG 12.092)

Im Berichtsjahr beschäftigte eine Teilrevision des Krankenversicherungsgesetzes KVG zur vorübergehenden Wiedereinführung der bedarfsabhängigen Zulassung die Räte intensiv. Im November des Vorjahres hatte der Bundesrat dem Parlament eine Botschaft unterbreitet, in welcher er aufgrund der Zunahme von Praxiseröffnungen durch Ärzte aus dem EU-Raum und den dadurch zu befürchtenden Kostensteigerungen Handlungsbedarf feststellte. Per Ende 2011 war eine seit zehn Jahren gültige Zulassungsbegrenzung für Leistungserbringer im KVG ausgelaufen. Nachdem die Managed-Care-Vorlage, welche entsprechende Regelungen enthalten hatte, im Juni 2012 an der Urne abgelehnt worden war, hatten die Kantone kein Instrument mehr, um das Angebot im ambulanten Bereich zu steuern. Der Entwurf sieht eine Wiedereinführung der bis 2011 geltenden Beschränkungen für drei Jahre vor. In dieser Zeit könnten die Auswirkungen der Aufhebung evaluiert und neue Bestimmungen zur langfristigen Kosteneindämmung entwickelt werden. Im Februar sprach sich die Verbindung der Schweizer Ärzte (FMH) gegen diese Lösung aus, denn bereits heute herrsche in vielen Bereichen der Spezialmedizin ein Ärztemangel, der durch den Zulassungsstopp akzentuiert würde.

Der Nationalrat beriet das Geschäft zur vorübergehenden Wiedereinführung der bedarfsabhängigen Zulassung als Erstrat in der Frühlingssession. Die Mehrheit seiner Kommission beantragte Eintreten. Eine Minderheit de Courten (svp, BL) verlangte Nichteintreten, eine zweite Minderheit Cassis (fdp, TI) Rückweisung an den Bundesrat mit dem Auftrag, innert zweier Jahre Alternativvorschläge zur Steuerung der ambulanten Medizin zu unterbreiten. Die Mehrheit argumentierte, jene Kantone, welche ein übermässiges Wachstum des medizinischen Angebots feststellen, sollten rasch ein Instrument erhalten, um das Angebot wieder bedarfsgerecht steuern zu können. Der Entwurf sei aus Sicht des Föderalismus angemessen, da Kantone, welche im Gegenteil eine Knappheit befürchteten, sich auch für den Status quo entscheiden könnten. Eine definitive Lösung liege zudem zu weit ausser Reichweite, um auf eine Zwischenlösung verzichten zu können. Die bürgerlichen Minderheiten hielten die Wiedereinführung für rechtsstaatlich bedenklich und deren Wirksamkeit im Hinblick auf die Kosten als nicht bewiesen. Die Erarbeitung wirkungsvoller und dauerhafter Lösungen werde damit aufgeschoben. Die Datengrundlage bezüglich der tatsächlichen Leistungsmengenentwicklung aufgrund der Aufhebung der Zulassungssteuerung sei derzeit ungenügend und erlaube es nicht, neue Gesetze zu verabschieden. Schliesslich lehnte der Rat den Nichteintretensantrag gegen die Stimmen der SVP und FDP deutlich ab, den Rückweisungsantrag, der auch von der Grünen Fraktion unterstützt wurde, jedoch nur knapp. In der Detailberatung forderte ein Einzelantrag Ingold (evp, ZH), nebst Haus- und Kinderärzten sollten auch Mediziner, welche sich während fünf Jahren in der Schweiz weitergebildet hatten, keinen Bedürfnisnachweis für eine Zulassung benötigen. Eine solche Lösung würde die Qualität der Versorgung stärken und Mediziner mit Kenntnissen des Schweizer Systems fördern. Dieser Antrag war unbestritten und erhielt lediglich eine einzige Gegenstimme. In der Gesamtabstimmung sprachen sich 103 Nationalrätinnen und Nationalräte für den Entwurf aus, 76 dagegen.

Im Ständerat empfahl die Kommissionsmehrheit, auf das Geschäft einzutreten und es anschliessend mit dem Antrag an den Bundesrat zurückzuweisen, eine Lösung mit einer Lockerung des Vertragszwangs vorzulegen. Eine Minderheit Eder (fdp, ZG) sprach sich für Nichteintreten aus, eine Minderheit Schwaller (cvp, FR) für eine Ablehnung der Rückweisung und damit für die noch nicht erfolgte Detailberatung in der Kommission. Die Mehrheit stellte die Verfassungsmässigkeit des Zulassungsstopps, welcher per dringliches Bundesrecht eingeführt worden und danach zwei Mal verlängert worden war, in Frage. Sie befürchtete eine Verschärfung des Mangels an inländischem Ärztenachwuchs bei einem erneuten Stopp und kritisierte die Unklarheit darüber, ob die Massnahme in den vergangenen Jahren überhaupt zu Kosteneinsparungen geführt habe. Nicht zuletzt sei zweifelhaft, ob der im Nationalrat angenommene Einzelantrag überhaupt mit der Personenfreizügigkeit vereinbar sei, da er ausländische Ärzte diskriminiere. Die Minderheit Eder erklärte, sie sei mit der Hin-und-Her-Politik der letzten Jahre nicht mehr einverstanden und wolle endlich eine umfassende Lösung. Sie wisse dabei verschiedene Parteien und Verbände sowie etliche Kantone hinter sich. Eine erneute Zulassungsbeschränkung sei ein schlechtes Signal an die jungen Ärztinnen und Ärzte, laufe dem Grundsatz „ambulant vor stationär“ zuwider und sei rechtsstaatlich bedenklich. Zudem sei eine konsequente Marktlösung einer erneuten Regulierung des Angebots vorzuziehen. Die Minderheit Schwaller warnte vor ein bis zwei zusätzlichen Prämienprozenten, würde das Wachstum der Anzahl Zulassungen nicht gebremst, und führte aus, einzig die Massnahme eines Zulassungsstopps könne bereits kurzfristig dagegen wirksam werden. Eintreten wurde schliesslich mit 27 zu 17 Stimmen beschlossen. Beim Rückweisungsantrag ergab sich ein Patt von 22 zu 22 Stimmen. Mit Stichentscheid des Präsidenten Lombardi (cvp, TI) ging das Geschäft zur Detailberatung an die Kommission. Diese nahm umfassende Abklärungen vor bezüglich der Verfassungsmässigkeit des Bundesratsentwurfes, der Wirkungen der bisherigen Zulassungsbeschränkungen und insbesondere der Vereinbarkeit des vom Nationalrat aufgenommenen Zusatzes mit der Personenfreizügigkeit. Die Gutachten verschiedener Experten zu letzterem kamen zu widersprüchlichen Ergebnissen. Die Abklärungen dauerten einige Zeit, womit das ursprüngliche Ziel des Innenministers Berset, den Zulassungsstopp bereits im April wieder einzuführen, nicht mehr erreicht werden konnte. Um eine möglichst rasche Beschlussfassung zu erreichen, hatte der Bundesrat im Vorjahr beschlossen, das Gesetz als dringlich einzustufen. Die Detailberatung im Ständerat fand in der Sommersession statt. Berset betonte zu Beginn der Debatte, bei dem 2012 beobachteten Anstieg der Neuzulassungen handle es sich nicht um einen simplen Aufholeffekt, was daran zu erkennen sei, dass der Anstieg in der ersten Jahreshälfte 2013 unverändert angehalten habe. Zu reden gab insbesondere die vom Nationalrat eingefügte Ausnahmebestimmung, wonach Ärzte mit mindestens fünfjähriger Schweizer Berufserfahrung von der Zulassungspflicht ausgenommen wären. Die Kommissionsmehrheit sprach sich mit Verweis auf die Personenfreizügigkeit dagegen aus. Eine Minderheit Rechsteiner (sp, SG) strebte einen Kompromiss an, indem sie die Frist auf drei Jahre beschränken wollte und gab an, ein allfälliges Ritzen der Personenfreizügigkeit angesichts der Vorteile in Kauf nehmen zu wollen. Diese Position unterlag mit 22 zu 18 Stimmen. Diskutiert wurden auch die Kompetenzen der Kantone bei der Festlegung der Kriterien für ein Bedürfnis nach Zulassungen von Leistungserbringern. Eine Minderheit Stöckli (sp, BE) sprach sich für die Version des Bundesrates aus, wonach die Kantone „anzuhören“ seien. Die Kommissionsmehrheit verlangte dagegen, der Bund habe die Kriterien mit den Kantonen zusammen einvernehmlich festzulegen. Die Minderheit begründete ihre Position damit, dass die Haltungen der Kantone stark auseinandergingen und eine Lösung im Einvernehmen damit nicht zu finden sei. Die Mehrheit hielt dagegen, die Kantone würden die Bedürfnisse auf ihrem Gebiet am besten kennen und dürften nicht von der Hauptstadt aus bevormundet werden. Mit 22 zu 21 Stimmen folgte der Rat der Position der Mehrheit. In der Gesamtabstimmung sprachen sich 25 Kantonsvertreter für den Entwurf aus, 15 dagegen.

Damit ging das Geschäft zur Differenzbereinigung zurück in den Nationalrat. Dieser senkte bei der Ausnahmeregelung die vorher geforderten mindestens fünf Tätigkeitsjahre auf drei, wollte aber nicht gänzlich auf die Bestimmung verzichten. Bezüglich der Kompetenz der Kantone blieb er bei seiner Haltung, ergänzte jedoch, dass nebst diesen und den Vertretern von Versicherern und Leistungserbringern auch jene der Patientinnen und Patienten anzuhören seien. Der Ständerat schloss sich daraufhin in beiden Punkten dem Beschluss des Nationalrats an. Beide Räte hatten nun noch die Dringlichkeitsklausel zu beschliessen, welche das Gesetz per 1. Juli in Kraft setzen und es einem allfälligen Referendum entziehen würde. Im Nationalrat ergaben sich 115 zu 79 Stimmen dafür, womit das erforderliche qualifizierte Mehr erreicht war. Die Gegenstimmen kamen aus dem Lager der SVP und der CVP. Im Ständerat sprachen sich 27 Stimmen gegen 15 für die Dringlichkeit aus, auch hier war das qualifizierte Mehr erreicht. In der Schlussabstimmung nahmen beide Räte das revidierte Gesetz an. Es trat per 1. Juli 2013 in Kraft, die entsprechende Verordnung einige Tage später.

Die 2012 akzentuierte Zunahme von Ärzten, welche den Antrag stellten, ihre Leistungen über das Krankenversicherungsgesetz (KVG) abrechnen zu lassen, blieb im Berichtsjahr auf der Agenda der Räte. Nachdem im Vorjahr je ein Postulat Rossini (sp, VS) und Cassis (fdp, TI) in ebendieser Angelegenheit überwiesen worden war, sah sich der Bundesrat genötigt zu handeln und legte eine Botschaft zur Änderung des KVG vor. Darin beantragte die Regierung die vorübergehende Wiedereinführung der bedarfsabhängigen Zulassung. Vordringlich galt es eine per Ende 2011 ausgelaufene Bestimmung zu erneuern, womit die Zulassungsbegrenzung vorübergehend wieder eingeführt werden soll. Die 2001 in Kraft getretene Zulassungsbegrenzung für Leistungserbringer war 2011 nicht mehr erneuert worden. Zwar war eine Verlängerung im Rahmen der Änderung des KVG im Zusammenhang mit den integrierten Versorgungsnetzen („Managed Care“) angedacht worden, mit der Ablehnung durch die Stimmberechtigten im Juni 2012 liess sie sich aber nicht umsetzen. Diese Lücke führte dazu, dass die Kantone über kein Instrument mehr verfügten, um das Angebot im ambulanten Bereich zu steuern. Die vom Bundesrat beantragte Zulassungsbeschränkung soll auf drei Jahre terminiert werden. Damit soll es zum einen ermöglicht werden, die Auswirkungen der Aufhebung der Zulassungsbeschränkung zwischen dem 1. Januar 2012 und dem Inkrafttreten der vorliegenden Änderung zu untersuchen. Zum anderen können in der Zwischenzeit Bestimmungen vorbereitet werden, welche die Kosten längerfristig eindämmen. Der Bundesrat wollte angesichts des Masterplans „Hausarztmedizin und medizinische Grundversorgung“ sowie der Volksinitiative „Ja zur Hausarztmedizin“ nicht auf die zuletzt angewandte Fassung der Zulassungsbeschränkung zurückkommen, sondern schlug eine leicht abgeänderte Version vor: Einerseits sollen Leistungserbringer im Bereich der Grundversorgung nicht mehr von der Zulassungssteuerung ausgeschlossen sein, andererseits sollen entsprechende Übergangsbestimmungen jedoch sicherstellen, dass die Zulassung von Personen, die bereits vor dem Inkrafttreten der Gesetzesänderung zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig waren, nicht eingeschränkt werden kann. Mit einer raschen Umsetzung dieser Gesetzesänderung sollen die in Bedrängung geratenen Kantone die erforderlichen rechtlichen Instrumente erhalten, um die Zulassungen zu steuern. Der Bundesrat versprach sich davon eine bessere Steuerung der Kostenentwicklung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung, was sich auch auf die Finanzen von Bund und Kantonen positiv auswirken könne. Im Parlament war die als dringlich zu behandelnde Vorlage enorm umstritten.

Im Nationalrat, welcher sich im März zuerst damit befasste, beantragte eine Minderheit bürgerlicher Kommissionsmitglieder um Nationalrat de Courten (svp, BL) Nichteintreten. Eine weitere, ähnlich zusammengesetzte Minderheit Cassis (fdp, TI) wollte das Geschäft an den Bundesrat zurückweisen mit dem Auftrag, innert zwei Jahren Alternativvorschläge zur Steuerung der ambulanten Medizin zu erarbeiten. Die SVP erachtete die Massnahme als rechtsstaatlich bedenklich und erkannte darin eine ungebührliche Verschleierungspolitik. Von Seiten der FDP wurde gefordert, endlich eine kluge Strategie zu entwickeln. Die bis anhin gefahrene Politik mit mehreren Verlängerungen des 2001 eingeführten Moratoriums wurde indes von allen Seiten angeprangert. Die Ratslinke, welche die Vorlage unterstützte, bediente sich vor allem föderalistischer Argumente. Den Kantonen müsse dieses Instrument zur Verfügung gestellt werden damit jene Kantone, die das Problem zu vieler Gesuche um Praxisbewilligung kennen, handeln können. Kantone, die nicht mit der Problematik konfrontiert seien, wären auch nicht zum Handeln verpflichtet, so Nationalrätin Fehr (sp, ZH). Dass sich nicht alle Kantone in der gleichen Ausgangslage befanden, liess sich in den verschiedenen Voten gut erkennen. Eintreten wurde schliesslich mit 106 zu 74 Stimmen deutlich beschlossen. Der Minderheitsantrag um Rückweisung scheiterte mit 89 zu 94 Stimmen jedoch nur knapp. Die Detailberatung war in der Folge weniger umstritten. Zwei Kommissionsanträge wurden beschlossen. Einerseits sollte der Zulassungsstopp nur auf Ärztinnen und Ärzte angewandt werden, und nicht auf Apotheker. Andererseits beschränkten die Räte eine vom Bundesrat noch offen formulierte Frist auf Verfall der Zulassung bei Nicht-Einlösung auf sechs Monate. Die damit geschaffene Abweichung vom Bundesratsentwurf wird die Ständekammer beurteilen müssen. Ein Antrag Ingold (evp, ZH) wurde sehr deutlich angenommen: Dieser wollte den Bedürfnisnachweis für Personen, welche mindestens fünf Jahre an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben, aufheben. Dagegen soll ein Bedürfnisnachweis für praktische Ärztinnen und Ärzte, die über keinen anderen Weiterbildungstitel verfügen, eingeführt werden. Damit sollte eine entscheidende Schwäche der neuen Zulassungsregulierung ausgemerzt werden, nämlich diejenige, dass schlechter qualifizierte Ärztinnen und Ärzte direkt aus dem Ausland eine Praxistätigkeit aufnehmen könnten. In der Gesamtabstimmung wurde die Vorlage mit 103 zu 76 Stimmen überwiesen, wobei sich nach wie vor FDP- und SVP-Vertreter dagegen stellten.

Der Ständerat behandelte das Geschäft nur eine Woche später. Zwar sprach sich die Mehrheit der SGK für Eintreten aus, jedoch mit dem Antrag, das Geschäft sogleich an den Bundesrat zurückzuweisen. Die Regierung solle eine definitive Lösung präsentieren, welche unter anderem auch eine Lockerung des Vertragszwangs vorsehen würde. Eine Minderheit Eder (fdp, ZG) war für Nichteintreten. Stattdessen sei eine langfristige, zukunftsorientierte und nachhaltige Lösung, welche allen Beteiligten Sicherheit bringt, gefragt. Eine zweite Minderheit Schwaller (cvp, FR) sprach sich für Eintreten ohne Rückweisung aus. Der Rückweisungsantrag wurde in der Kommission schliesslich mit einer knappen Mehrheit gefasst. Ein erster wichtiger Grund liege darin, dass seit zwölf Jahren eingesetztes dringliches Bundesrecht nicht mehr tatsächlich als solches gelten könne, so das Empfinden der SGK. Die Kommission verlangte darum eine rasche Antwort des Bundesrates auf die seit Jahren bestehenden Probleme und wollte mit der Rückweisung den entsprechenden Druck aufrechterhalten. Diese Begründung stützte sich auch auf ein Versprechen von Bundesrat Berset, der in der Kommission festgehalten hatte, dass eine definitive Vorlage per Ende 2013 geplant sei. Die Eintretensdebatte war langwierig und stellte auch den vom Nationalrat gefassten Beschluss infrage, da er möglicherweise gegen die Personenfreizügigkeit verstosse durch die Diskriminierung ausländischer Ärzte. Das Ratsplenum war mit 27 zu 17 Stimmen für Eintreten, wurde sich jedoch nicht einig über den Antrag Schwaller. Ratspräsident Lombardi (cvp, TI) entschied beim Stichentscheid im Sinne der Minderheit. Damit war Eintreten beschlossen, die Rückweisung wurde abgelehnt und die Kommission musste die Detailberatung nachholen. Bis zur Ständeratsdebatte in der Sommersession hatte die SGK mehrere Expertisen eingeholt: Sie informierte sich über die Anpassungen des Nationalrates und deren Vereinbarkeit mit der Personenfreizügigkeit, über die Übereinstimmung des Bundesratsentwurfs mit der Verfassung und über die Auswirkungen des früheren Systems der Zulassungsbeschränkung. In der Kommission halte sich der „Enthusiasmus gegenüber der wiederaufgenommenen vorübergehenden Zulassungsbeschränkung im Rahmen“, so Sprecherin Egerszegi (fdp, AG). Die Frage, was nach erneuter Aufhebung der Beschränkung in drei Jahren folgen wird, erschien auch den Ständeräten prioritär. Es wurde jedoch auch betont, dass es bei dieser Vorlage darum gehe, dass die Kantone die Leistungserbringer bestimmen und deren Zulassung an Bedingungen knüpfen können. Spreche sich die Regierung eines Kantons dagegen aus, die Zulassung ihrer Leistungserbringer an bestimmte Bedingungen zu knüpfen, so ändere sich auch nichts. Aufgrund zweier Bittschreiben der Grenzkantone Genf und Tessin, die dringlichen Massnahmen zu unterstützen und in Hinblick auf die Funktion der Ständekammer, beantragte die SGK die Annahme des Geschäfts. Gegenüber dem Nationalrat wurden während der Detailberatung zwei Differenzen geschaffen: Die Abhängigkeit eines Bedürfnisnachweises soll nur von den Weiterbildungstiteln abhängen und nicht zusätzlich von einer Mindestanstellung an einer schweizerischen Institution. In dieser Hinsicht wollte die Kommission dem Bundesrat folgen. Eine Minderheit Rechsteiner (sp, SG) schlug erfolglos als Kompromiss eine kürzere Mindestanstellung von drei Jahren vor (gegenüber den im Nationalrat gemäss Bundesratsentwurf beschlossenen fünf Jahren). Zur Kriterienfestlegung für den Bedürfnisnachweis nahm der Nationalrat die Fassung des Bundesrates an: Die Regierung selbst solle die Kriterien beschliessen. Im Gegensatz zur Exekutive wollte die SGK des Ständerates jedoch das Mitspracherecht der Kantone im Gesetz niederschreiben. Diese Änderung wurde gegen eine Minderheit Stöckli (sp, BE), welche den Bundesratsentwurf unterstützen wollte, angenommen. Eine redaktionelle Anpassung über Inkrafttreten des Gesetzes wurde zwangsläufig verabschiedet, da der ursprünglich festgelegte Zeithorizont trotz Dringlichkeit nicht eingehalten werden konnte.

In der Differenzbereinigung standen sich die oben genannten Divergenzen gegenüber. Bei der Festlegung der Erforderlichkeit eines Bedürfnisnachweises übernahm die SGK des Nationalrates den Vorschlag Rechsteiner (sp, SG), welcher im Ständerat knapp durchgefallen war. Sie beantragte damit ihrem Plenum die Forderung nach drei Jahren Anstellung an einer schweizerischen Weiterbildungsstätte und ging selbst einen Kompromiss gegenüber dem zuvor gefassten Nationalratsbeschluss von fünf Jahren ein. Mit 102 zu 77 Stimmen wurde dies im Rat angenommen. In der Frage, wer die Kompetenz der Kriterienfassung erhalten soll, schuf der Nationalrat wieder eine Differenz zum Ständerat. Die Kantone seien laut Fassung des Nationalrats anzuhören, jedoch nicht einzubeziehen. Dieser redaktionellen Änderung fügte sich der Ständerat. Auch mit der Bedingung, drei Jahre in der Schweiz gearbeitet haben zu müssen, zeigte sich die ständerätliche SKG schliesslich einverstanden. Angesichts der hohen Zustimmung, mit welcher der Nationalrat an dieser zeitlichen Bedingung festgehalten hatte, schien es ihr angezeigt, einzulenken – wenngleich Sprecherin Egerszegi (fdp, AG) nicht umhin kam, den dadurch entstehenden Konflikt mit der Personenfreizügigkeit zu erwähnen. Den jeweiligen Mehrheitsanträgen folgte das Ratsplenum, womit das Geschäft zum Abschluss gebracht werden konnte. Am Ende der Beratungen bekräftigte Nationalrat Stahl (svp, ZH) Namens der SVP-Fraktion nochmals deren Ablehnung gegen die Vorlage. Sie widerspreche dem freiheitlichen und liberalen Geist des Berufes des Arztes und diese zwölf Jahre, während denen der Ärztestopp gegolten hatte, seien in Sachen Kostenexplosion im Gesundheitswesen wenig erfolgreich gewesen. Dennoch erklärten beide Kammern noch in der Sommersession das Geschäft mit 115 zu 79 und 27 zu 15 Stimmen als dringlich und verabschiedeten es mit 107 zu 77, respektive mit 28 zu 16 Stimmen, wobei die bürgerlichen Fraktionen jeweils unterlagen. Das abgeänderte Gesetz trat per 1. Juli 2013 in Kraft und gilt bis zum 30. Juni 2016.

Differenzierte Einzelleistungstarife im KVG (Mo. 13.3371)

In der Sommersession nahm der Ständerat eine Motion seiner SGK für differenzierte Einzelleistungstarife im KVG ohne Debatte an. Der Vorstoss verlangte vom Bundesrat, bei der Gesetzesrevision über die Zulassung der Ärztinnen und Ärzte zur obligatorischen Krankenversicherung eine Festlegung von Einzelleistungstarifen durch den Bund in Zusammenarbeit mit den Kantonen vorzusehen. Dabei sollte zwischen Einzelleistungstarifen für Spezialärzte und für Grundversorger sowie nach Regionen differenziert werden, um vermehrt positive Anreize zu schaffen und das Gesundheitswesen zu steuern. Der Bundesrat hatte die Annahme der Motion beantragt. Nichtsdestotrotz lehnte der Nationalrat den Vorstoss auf Antrag seiner Kommission in der Herbstsession mit grosser Mehrheit ab. Der Bundesrat prüfe bei der Erarbeitung von mittel- und langfristigen Lösungen für die Zulassungsregulierung derzeit auch differenzierte Leistungstarife, so die Kommission. Damit habe die Motion keinen Mehrwert.

Gegenvorschlag zum Zulassungsstopp für Ärztinnen und Ärzte (Mo. 13.3265)

Eine Motion Stahl (svp, ZH) strebt einen Gegenvorschlag zum Zulassungsstopp für Ärztinnen und Ärzte an. Die vorgesehene Regelung komme einer staatlichen Planung des ambulanten Bereichs gleich und übertrage den Kantonen zu weitreichende Kompetenzen. Anstatt die Anzahl der Neuzulassungen von Spezialärztinnen und -ärzten für die Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu beschränken, solle der Bundesrat ab einer gewissen Ärztedichte die Vertragsfreiheit einführen, so das Anliegen. Dies solle dann der Fall sein, wenn in einem Kanton eine grössere Anzahl Ärzte und Ärztinnen einer Fachrichtung praktizieren würde, als zur Sicherstellung der medizinischen Versorgung notwendig sei. Die entsprechende Höchstzahl solle der Bundesrat nach Anhörung der Ärzteschaft und der Versicherer schweizweit einheitlich festlegen. Der Bundesrat hatte im Frühjahr 2013 die Ablehnung der Motion insbesondere mit der Begründung beantragt, das Parlament habe demnächst über die vorübergehende Wiedereinführung der bedarfsabhängigen Zulassung zu entscheiden und die Motion würde hier vorgreifen. Zudem wies die Regierung darauf hin, dass die Räte in der Vergangenheit Vorstösse, welche auf die Einführung der Vertragsfreiheit abzielten, abgelehnt hatten oder nicht auf sie eingetreten waren. Mittelfristig solle die bedarfsabhängige Zulassung durch eine nachhaltige neue Regelung ersetzt werden, welche zur Eindämmung der Kosten beitrage und dabei die Versorgung sicherstelle. Eine entsprechende Regelung solle in Zusammenarbeit mit den Anspruchsgruppen erarbeitet werden, wobei die im Parlament eingereichten Vorstösse zur Thematik vertieft zu prüfen seien. Inzwischen hatten die Räte den Zulassungsstopp wieder eingeführt, trotzdem nahm der Nationalrat die Motion in der Herbstsession mit 128 zu 58 Stimmen bei 2 Enthaltungen gegen den Widerstand des geschlossen auftretenden linken Lagers an.

Der Ständerat behandelte in der Frühjahrssession 2016 die bereits im Jahr 2013 eingereichte und 2014 vom Nationalrat angenommene Motion Stahl (svp, ZH) für einen Gegenvorschlag zum Zulassungsstopp für Ärztinnen und Ärzte. Inzwischen hatte das Parlament eine definitive Regelung der Zulassungsteuerung abgelehnt. Gleichzeitig mit der Motion wurde auch ein Postulat der SGK-SR behandelt, welches einen Bericht zu verschiedenen Möglichkeiten der Steuerung verlangte. Die Kommission beantragte mit 11 zu 2 Stimmen und im Sinne des Bundesrates, die Motion abzulehnen, wobei die Kommission mit ebenso vielen Stimmen stattdessen das Postulat zur Annahme empfahl. Auch die Kommission anerkenne den Handlungsbedarf in dem Bereich, so die Sprecherin, und das Anliegen der Motion stosse auf Sympathie. Jedoch sei es aus Sicht der Kommission notwendig, eine breitere Palette an Indikatoren zu erfassen, anhand derer die Zulassung gesteuert werden soll, namentlich die Tarife und Preise, die verschiedenen Kategorien von Spezialärztinnen und -ärzten, deren Dichte und die Qualität der erbrachten Leistungen. Die Motion sei daher zu einseitig und ihre Chancen im Falle eines Referendums werden als gering erachtet. Zudem seien bereits geeignetere Bemühungen zur Behandlung des Problems im Gange. Dem folgte der Rat und lehnte den Vorstoss ab.

Eröffnung neuer Arztpraxen (Kt.Iv. 12.308)

Eine im Mai 2012 eingereichte Standesinitiative des Kantons Genf zum Thema Eröffnung neuer Arztpraxen kam Ende September 2014 in den Nationalrat, nachdem die ständerätliche SGK dieser keine Folge gegeben hatte. Genf wollte die Bundesversammlung auffordern, zur Eröffnung neuer Arztpraxen eine eigene Planung vorzunehmen. Die SGK-SR hatte Ende 2013 dazu getagt und war zum Schluss gekommen, dass das Anliegen mit der im Herbst 2013 angenommenen KVG-Vorlage „Vorübergehende Wiedereinführung der bedarfsabhängigen Zulassung“ bereits erfüllt worden sei. Daher fiel der Kommissionsentscheid einstimmig gegen die Standesinitiative aus. Die vorberatende SGK des Nationalrates beantragte dem Plenum jedoch, die Standesinitiative zu sistieren und damit noch nicht ganz zu Fall zu bringen. Die Kommission wollte die Ergebnisse der Vernehmlassung zur Teilrevision des Krankenversicherungsgesetzes abwarten, worin Massnahmen zur Verhinderung von Über- und Unterversorgung im ambulanten Bereich vorgeschlagen werden. Diesem Antrag stimmte der Nationalrat zu und das Geschäft ging in den Ständerat. Die SGK-SR schloss sich der Argumentation des Nationalrats Ende 2014 an, und mit gleichlautendem Antrag wurde die Initiative auch im Ständerat sistiert. Damit kann die Vorlage dann wieder erörtert werden, wenn die Ergebnisse der Vernehmlassung zum KVG vorliegen.

Das Parlament versenkt in der Schlussabstimmung eine definitive Lösung im Rahmen des KVG für die Regelung der Zulassung von Ärztinnen und Ärzten. (BRG 15.020)

Im Februar 2015 legte der Bundesrat seine Botschaft für eine Teilrevision des Krankenpflegeversicherungsgesetzes betreffend der Steuerung des ambulanten Bereichs vor. Ziel ist eine dauerhafte Lösung des Problems des Überangebotes von spezialisierten Ärztinnen und Ärzten in gewissen Regionen. Damit soll einerseits die Qualität der Gesundheitsversorgung gewährleistet, andererseits der Kostenanstieg in der obligatorischen Krankenversicherung abgeschwächt werden. Die per Ende Juni 2016 auslaufende temporäre Zulassungsbeschränkung für ambulante Leistungserbringer wird dadurch abgelöst. Herausstechendes Merkmal der Vorlage ist, dass sie die Verantwortung gänzlich in die Hände der Kantone legt: Diese erhalten die Möglichkeit zur Einschränkung der Zulassungen, sind dazu jedoch nicht verpflichtet. Als „so föderalistisch wie möglich" bezeichnete Bundesrat Berset den Vorschlag, mit dem auch der scharfen Kritik Rechnung getragen wurde, welche die Kantone in der Vernehmlassung gegenüber dem ursprünglichen Entwurf geäussert hatten. Die dort vorgesehenen Interventionsmöglichkeiten des Bundesrates bei den Tarifen sahen sie als Eingriff in die auf diesem Gebiet herrschende Kantonsautonomie. Die Vorlage soll nicht bloss der Verhinderung von Überversorgung mit medizinischen Leistungen dienen: Bereits heute verfügen viele Kantone über Fördermassnahmen zur Ansiedelung von Ärztinnen und Ärzten in Gemeinden, in denen eine Unterversorgung herrscht. Diese Massnahmen sollen durch die Revision eine rechtliche Grundlage erhalten. Beide Interventionsarten sollen die Kantone nicht alleine beschliessen können. Sie sind zur Konsultation einer aus Vertretungen der betroffenen Kreise zusammengesetzten Kommission verpflichtet, welche Versicherte, Leistungserbringerinnen und Krankenversicherer umfasst. Weil sowohl die Vertragsfreiheit als auch eine Beschneidung der freien Arztwahl bisher immer am Widerstand des Parlaments oder der Stimmbevölkerung gescheitert waren, erachtete der Bundesrat seinen Vorschlag als beste Lösung – sie sei somit mehrheitsfähig. Nichtsdestotrotz formierte sich bereits Widerstand auf bürgerlicher Seite, wo die Aufhebung der Vertragspflicht bevorzugt würde, und bei den Ärztinnen und Ärzten, welche einen Ärztemangel und einen erschwerten Berufseinstieg befürchteten.

In der Herbstession 2016 behandelte der Nationalrat als Erstrat die Bundesratsvorlage zur Steuerung des ambulanten Bereichs in der obligatorischen Krankenversicherung. In der Eintretensdebatte sprach sich eine Mehrheit der nationalrätlichen Kommission für Gesundheit und soziale Sicherheit für Eintreten aus, eine Kommissionsminderheit Stolz (fdp, BS) für Nichteintreten. Die Kommissionssprecherin und der Kommissionssprecher betonten, gemäss Ansicht der Mehrheit sei nun der Zeitpunkt gekommen, die Angelegenheit nicht mehr im Dringlichkeitsverfahren, sondern im ordentlichen Gesetzgebungsverfahren zu regeln. Darin erschöpfte sich die Übereinstimmung mit der Ansicht des Bundesrates jedoch bereits weitgehend. Die Kommission hatte dessen Entwurf verworfen und einen Alternativvorschlag erarbeitet, um insbesondere den Bedenken vor einer staatlichen Überregulierung mit langen, komplizierten Prozessen entgegenzukommen. Ihr Entwurf lehnte sich stark an der bisherigen Übergangsbestimmung an. Die Voraussetzung für die Zulassungen von Ärztinnen und Ärzten, mindestens drei Jahre lang an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet zu haben, soll erhalten bleiben, um einen übermässigen Zustrom aus dem Ausland zu verhindern. Auf Vorschriften für die Kantone, was im Falle einer von Überkapazitäten oder einer Unterversorgung zu tun ist, soll dagegen verzichtet werden. Anstelle von „Steuerung des ambulanten Bereichs" erhielte die Vorlage den Titel „Regulierung der Zulassung". Die bestehende Lösung habe sich bewährt, so der Tenor, und schränke junge inländische Ärztinnen und Ärzte oder solche mit einer schweizerischen Ausbildung nicht in ihrer beruflichen Entwicklung ein. Zudem gewährleiste er die Patientensicherheit. Handlungsbedarf sei eindeutig gegeben, wie die Zahlen aus der Periode ohne Zulassungsbeschränkung zeigten – ein Kostenwachstum von 8,6 Prozent innerhalb eines Jahres. Die Zeit sei zudem recht knapp, da die bestehende Übergangsregelung bis Ende Juni 2016 befristet ist. Die aus Mitgliedern der SVP und FDP bestehende Minderheit, welche für Nichteintreten plädierte, vertrat damit die Position der Krankenversicherer. Der Minderheitssprecher kritisierte den Vorschlag des Bundesrates, ging jedoch nicht näher auf den Alternativvorschlag der Kommission ein. Die Befürworter der Zulassungsbeschränkung könnten deren Wirksamkeit nicht belegen, führte er aus, weshalb auf einen Eingriff zu verzichten sei. Durch das Nichteintreten bleibe der Druck aufrecht, nach besseren Lösungen zu suchen. Bundesrat Berset sprach sich in einem ausführlichen Plädoyer für Eintreten und erneut für das Modell des Bundesrates aus, wobei er konstatierte, dass dieses angesichts des Fehlens einer unterstützenden Kommissionsminderheit vorerst vom Tisch war. Er werde sich im Zweitrat erneut für die ursprüngliche Variante einsetzen. 111 Ratsmitglieder, mehrheitlich aus den Fraktionen der SP, der CVP-EVP, der Grünen, Grünliberalen und der BDP, sprachen sich für Eintreten aus, 76 dagegen. In der Detailberatung folgte der Rat dem Antrag der Kommission diskussionslos und nahm den Entwurf mit 128 zu 44 Stimmen bei einer Enthaltung an. Die Nein-Stimmen kamen aus der SVP- und der gespaltenen FDP-Liberalen Fraktion. Alle anderen Fraktionen drückten geschlossen ihre Zustimmung aus.

Das Geschäft des Bundesrates zur Steuerung des ambulanten Bereichs bzw. der Regulierung der Zulassung im Rahmen des KVG gelangte in der Wintersession 2015 in den Ständerat. Eine knappestmögliche Mehrheit der Gesundheitskommission sprach sich für Eintreten ein, eine Minderheit Gutzwiller (fdp, ZH) für Nichteintreten. Der Mehrheitssprecher verwies auf die Notwendigkeit einer Steuerung angesichts des engen Zusammenhangs zwischen Ärztedichte und Kostensteigerung im Gesundheitsbereich. Die Kantone wünschten sich eine Steuerungsmöglichkeit und der Ärzteverband FMH habe der weniger weit gehenden Lösung des Nationalrats, im Gegensatz zu jener des Bundesrates, zugestimmt. Das wichtigste Argument für ein Eintreten sei jedoch der Zeitdruck angesichts der im Sommer 2016 auslaufenden Übergangslösung, welche durch eine dauerhafte Regelung abgelöst werden soll. Der Minderheitssprecher erklärte, die Minderheit wolle sich für eine liberale Markt- und Wettbewerbsordnung einsetzen und sei daher gegen jegliche Form der Zulassungssteuerung. Eine staatliche Planung des ambulanten Gesundheitsbereichs lehne man ab. Der vorliegende Entwurf benachteilige systematisch junge Ärztinnen und Ärzte, seine kostensenkende Wirkung sei zweifelhaft und er sei angesichts eines drohenden Ärztemangels und nach der Annahme der Initiative gegen die Zuwanderung nicht angemessen. Bundesrat Berset betonte in seinem Plädoyer das Gewicht des ambulanten Sektors innerhalb des Gesundheitswesens, welcher rund 40% der Kosten ausmacht. Er wies darauf hin, dass bei Nichteintreten keine alternative Lösung zur Auswahl stehe, insbesondere da die von der Kommissionsminderheit geforderte Vertragsfreiheit nicht mehrheitsfähig ist. Des weiteren wies er auf die Absicht des bundesrätlichen Entwurfs hin, den Kantonen ein nötiges und nachgefragtes Steuerungsinstrument zur Verfügung zu stellen, welches ihnen im ambulanten Bereich bislang fehlt. Dennoch stellte sich der Bundesrat hinter die Kompromisslösung des Nationalrates, welche auch von den Kantonen unterstützt wird. Der Kompromiss sei der Aussicht auf eine erneute Periode ohne Zulassungssteuerung und mit einer in die Höhe schnellenden Zahl neuer Praxen vorzuziehen. Schliesslich sprachen sich 28 Kantonsvertreterinnen und -vertreter für Eintreten aus, 16 dagegen.

In der Detailberatung empfahl die vorberatende Kommission dem Plenum mit 9 zu 2 Stimmen bei einer Enthaltung, der Vorlage des Nationalrates zuzustimmen. Eine Minderheit Maury Pasquier (sp, GE) forderte, zusätzlich einen Passus einzufügen, wonach Kantone, deren Ärztedichte 20% oder mehr über dem nationalen Durchschnitt liegt, vom Bundesrat auf Antrag hin die Erlaubnis erhalten können, für die Zulassung weiterer Ärztinnen und Ärzte einen Bedürfnisnachweis zu verlangen. Derzeit würde dies die Kantone Basel Stadt und Genf betreffen. Nur so handle es sich um eine echte Zulassungssteuerung, welche auch Resultate verspreche, begründete Nationalrätin Maury Pasquier ihren Antrag. Dabei gehe es primär darum, eine bessere Verteilung der Ärztinnen und Ärzte auf dem Gebiet der Schweiz zu erzielen. Der Vorschlag werde von der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren voll unterstützt. Dagegen wurde vorgebracht, der Grenzwert von 20% sei willkürlich und die Kantonsgrenzen seien für die Bestimmung von Gebieten mit einer übermässigen Ärztedichte ungeeignet – als relevant angesehen wird vielmehr die Unterscheidung zwischen urbanen und ländlichen Regionen.

Die Gegner jeglicher Zulassungssteuerung führten Bedenken bezüglich der Kompatibilität einer solchen mit der Personenfreizügigkeit zwischen der Schweiz und der Europäischen Union an. Die EU habe die bisherige Handhabung bereits mehrfach kritisiert, mit Blick auf ihre Vorläufigkeit jedoch akzeptiert. Bei der Überführung in ein Bundesgesetz könne von dieser Akzeptanz nicht mehr einfach ausgegangen werden, und auch der Bundesrat habe sie bereits mehrfach angezweifelt, was der anwesende Gesundheitsminister bestätigte. Der Mehrheitssprecher der Kommission erklärte, nach der Konsultation führender Expertinnen und Experten im Bereich Europarecht habe sich die Kommission anno 2012 dafür entschieden, das relativ geringe Risiko eines Konfliktes einzugehen, und dazu sei sie auch heute bereit. Die Anforderung einer dreijährigen Tätigkeitsdauer bei einer anerkannten Weiterbildungsinstitution im Inland sei massvoll und vertretbar. Bundesrat Berset sagte, die Unsicherheit bezüglich der Reaktion der EU bestehe nach wie vor und sei einer der Gründe für den ursprünglichen Vorschlag des Bundesrates gewesen, den das Parlament aber nicht unterstützte. Es gelte daher, die Angelegenheit weiterhin im Auge zu behalten.

Für den Antrag der Kommissionsmehrheit stimmten 27, für jenen der Minderheit 14 Kantonsvertreterinnen und -vertreter, zwei enthielten sich der Stimme. Stillschweigend beschloss der Rat, die geltende Übergangsbestimmung bezüglich jener Ärztinnen und Ärzte, welche bereits vor dem Inkrafttreten des Gesetzes zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig waren, ins Gesetz aufzunehmen, um Rechtslücken zu vermeiden. Damit entstand eine Differenz zum Nationalrat. In der Gesamtabstimmung gingen 32 Stimmen für den Entwurf ein, 12 dagegen, es gab keine Enthaltungen. Damit ging das Geschäft zur Differenzbereinigung an die grosse Kammer.

Noch in der gleichen Session, der Wintersession 2015, beugte sich der Nationalrat erneut über die Änderung des Krankenversicherungsgesetzes zur Steuerung des ambulanten Bereichs. Es galt lediglich, eine Differenz bezüglich der Übergangsbestimmung, welche der Ständerat in das Gesetz eingefügt hatte, zu beheben. Dies tat die grosse Kammer ohne Debatte. Das Geschäft war somit bereit für die Schlussabstimmung.

Die Schlussabstimmung zur Änderung des Krankenversicherungsgesetzes für die Steuerung des ambulanten Bereichs fand am Ende der Wintersession 2015 statt. Im Nationalrat ergab sich vollkommen überraschend und knappestmöglich eine Mehrheit gegen die Regulierung. Bei einer Enthaltung stimmten 97 Ratsmitglieder dagegen, 96 dafür. Die Fraktionen der SVP und der FDP-Liberalen, seit den Wahlen im vergangenen Herbst mit einer hauchdünnen Mehrheit im Rat ausgestattet, legten geschlossen ein Nein ein, alle anderen Fraktionen ebenso geschlossen ein Ja. Wie bei Schlussabstimmungen üblich, hatte zuvor keine Debatte mehr stattgefunden. Die Zustimmung des Ständerats – 31 Stimmen für, 13 gegen die Zulassungsregulierung – hatte damit lediglich noch symbolischen Charakter. Ursache für das überraschende Resultat war ein Meinungsumschwung beim Freisinn, dessen Vizepräsidentin Moret (VD) noch kurz zuvor versichert hatte, ihre Fraktion werde dem Zulassungsstopp zustimmen (Nationalrätin Moret enthielt sich als einzige der Stimme). In der Presse war von einer „Hauruckaktion", einem „Überraschungscoup" und auch einer ersten „Machtdemonstration" nach dem Rechtsrutsch bei den vergangenen Nationalratswahlen die Rede, zudem von fehlendem Verantwortungsbewusstsein der betreffenden Akteure. Die unterlegenen Befürworterinnen und Befürworter der Zulassungssteuerung ebenso wie der Bundesrat übten sich in scharfer Kritik und warnten vor einer Kostenexplosion zulasten der Versicherten, verursacht durch einen Zustrom ausländischer Ärztinnen und Ärzte. Vonseiten der Gewinnerinnen und Gewinner hiess es, die bisherige Lösung, welche der Entwurf hatte zu einem Bundesgesetz machen wollen, habe sich nicht bewährt – mit der neuen Mehrheit im Parlament sei es nun möglich, Tabula rasa zu machen und neue Ansätze zu entwickeln. Der SVP schwebt dabei eine Lockerung des Vertragszwangs, der FDP unter dem neuen Fraktionschef Cassis (TI) eine Senkung der Taxpunktwerte in Gebieten mit hoher Ärztedichte bei gleichzeitiger Anhebung der Taxpunktwerte in Zonen mit problematisch tiefer Dichte vor. Beide Ansätze hatten sich in der Vergangenheit als nicht mehrheitsfähig erwiesen.

Verlängerung der Gültigkeit von Artikel 55a KVG (Pa.Iv. 16.401)

Nachdem der Nationalrat in der Wintersession 2015 überraschend eine Neuregelung der Zulassungs für Ärztinnen und Ärzte im ambulanten Bereich abgelehnt hatte, beschloss seine Kommission für Gesundheit und soziale Sicherheit im Januar 2016, die aktuell gültige befristete Zulassungssteuerung gemäss Artikel 55a KVG um weiter drei Jahre zu verlängern, und zwar mittels einer parlamentarischen Initiative. Der Entscheid fiel mit 12 zu 10 Stimmen. Notwendig für die Verlängerung ist ein dringendes Bundesgesetz, welches ab dem 1. Juli 2016 und bis am 30. Juni 2019 gültig sein würde. Eine solche Lösung sei auch im Sinne der Rechts- und Planungssicherheit für die Kantone, hiess es in der Medienmitteilung der Kommission. Die Mehrheit für die Massnahme war zustande gekommen, weil die Kommission gleichzeitig eine Motion für die Erarbeitung einer definitiven Lösung nach 2019 beschloss.

In ihrer Sitzung Anfang Februar 2016 beschloss die Kommission für Gesundheit und soziale Sicherheit des Ständerats (SGK-SR), ihrer nationalrätlichen Schwesterkommission die Zustimmung zu einer parlamentarischen Initiative zur Verlängerung der Gültigkeit von Artikel 55a KVG zur Beschränkung der Zulassung von Ärztinnen und Ärzten zu geben. Die Kommission entschied mit 8 zu 3 Stimmen und einer Enthaltung. In der Medienmitteilung begründete sie ihren Beschluss damit, es gelte eine Regulierungslücke zu verhindern, die eine starke Zunahme vor allem von Spezialärztinnen und -ärzten aus dem Ausland in den Grenzkantonen bewirken würde. Die Kommission wies jedoch auch darauf hin, das mit der Verlängerung geschaffene Zeitfenster müsse unbedingt für die Erarbeitung einer permanenten Lösung für die Zulassungssteuerung genutzt werden. Der Vorstoss ging damit ans Plenum des Nationalrats.

In der Frühlingssession 2016 beriet der Nationalrat die parlamentarische Initiative seiner Kommission für die Verlängerung der Gültigkeit von Artikel 55a KVG zur Steuerung der Zulassung von Ärztinnen und Ärzten. Die Kommission empfahl den Erlassentwurf einstimmig und ohne Enthaltung zur Annahme, und auch der Bundesrat sprach sich dafür aus. Entsprechend klar fiel der Entscheid aus: Nach den Positionsbezügen der Fraktionen wurde Eintreten ohne Gegenantrag beschlossen und die parlamentarische Initiative passierte mit 177 zu 7 Stimmen bei vier Enthaltungen. Auf eine gewisse Opposition traf sie lediglich bei der freisinnig-liberalen Fraktion.
In der Eintretensdebatte hatten die Kommissionssprecherin und der Kommissionssprecher ausgeführt, trotz dem früheren ablehnenden Entscheid des Rates bestehe ein Handlungsbedarf, was sich an diversen parlamentarischen Vorstössen und Standesinitiativen ablesen lasse. Die Vorlage führe nicht zu einem Zulassungsstopp, wie es gelegentlich dargestellt werde, sondern biete lediglich jenen Kantonen, die darauf angewiesen sind, ein Instrument für die Beschränkung der Zulassung von ausländischen Ärztinnen und Ärzten. Ärztinnen und Ärzte, die ihre Ausbildung in der Schweiz absolviert haben, und solche, die mindestens drei Jahre lang an einer anerkannten Schweizer Weiterbildungsinstitution tätig waren, sind von der Beschränkung nicht betroffen. Die vorgesehenen drei Jahre der befristeten Regelung würden benötigt, um eine alternative Lösung im definitiven Recht zu verankern. Dafür soll eine Kommissionsmotion sorgen. Die Vertreterinnen der SP betonten die Wichtigkeit der Zulassungssteuerung und die Notwendigkeit eines Kompromisses, der BDP-Sprecher erklärte, die Beendigung der Stop-and-Go-Politik in dem Bereich sei wichtig genug, um die Verlängerung zu legitimieren. Auch der SVP-Vertreter beantragte Eintreten und Zustimmung, obwohl er die zu verlängernde Zulassungssteuerung als „wettbewerbs- und qualitätsfeindlich" bezeichnete – es gelte, nach einer neuen, freiheitlichen Lösung für das Gesundheitssystem zu suchen und in der Zwischenzeit einen starken Zustrom ausländischer Ärztinnen und Ärzte mit einem entsprechenden Kostensprung zu vermeiden. Auf Seiten der freisinnig-liberalen Fraktion heiss es, eine Fraktionsminderheit werde den Vorstoss nicht unterstützen. Dies einerseits aus formalen Gründen: Das Vorgehen, kurz nach der Ablehnung einer Massnahme durch das Plenum eine sehr ähnliche wieder aufzugleisen, stosse auf Abneigung. Andererseits habe die Zulassungssteuerung keine positiven Auswirkungen und senke die Kosten nicht. Die Mehrheit der Fraktion gab jedoch an, aus gutem Willen gegenüber dem Bundesrat zuzustimmen. Der Sprecher der Grünliberalen schliesslich erklärte, seine Fraktion sei im Herzen gegen den Zulassungsstopp, begrüsse jedoch die Übergangslösung, um später erneut über eine Lockerung des Vertragszwangs diskutieren zu können.
Die Dringlichkeitsklausel, mit der das Bundesgesetz versehen werden soll, war vom Entscheid vorerst ausgeschlossen. Über sie wird erst vor der Schlussabstimmung nach einer allfälligen Differenzbereinigung zwischen den beiden Kammern entschieden.

In der Sommersession 2016 nahm sich der Ständerat der parlamentarischen Initiative der SGK-NR für eine Verlängerung der Gültigkeit von Artikel 55a KVG bis Juni 2019 an. Die vorberatende Kommission empfahl mit 8 zu 0 Stimmen und 3 Enthaltungen die Annahme, wenn auch, so die Sprecherin, ohne Begeisterung. Man erwarte vom Bundesrat so rasch wie möglich einen Vorschlag für eine Regelung, um die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen langfristig und gezielt einzudämmen. Aus diesem Grund beantragte die Kommission ihrem Rat gleichzeitig, die Motion der SGK-NR für eine neue Zulassungsregelung nach 2019 anzunehmen. Zwar war in den Voten von einer „griechischen Tragödie" die Rede, dennoch wurde nach der Stellungnahme Bundesrat Bersets, der versicherte, dass auch der Bundesrat an einer dauerhaften Lösung interessiert sei, Eintreten ohne Gegenantrag beschlossen und die parlamentarische Initiative wurde in der Gesamtabstimmung mit 34 zu 6 Stimmen bei 3 Enthaltungen angenommen. Die ablehnenden Stimmen kamen aus der SVP- und der FDP-Fraktion. Die Dringlichkeitsklausel war von diesem Entscheid noch ausgenommen; über sie hatte zunächst wieder der Nationalrat zu entscheiden.

Mitte Juni, zwei Wochen vor Auslaufen der bisherigen Regelung, gab der Nationalrat seine Zustimmung für die Dringlichkeitsklausel zur Verlängerung der Gültigkeit von Artikel 55a KVG. Mit 187 zu einer Stimme bei zwei Enthaltungen wurde das benötigte qualifizierte Mehr problemlos erreicht.

Auch der Ständerat gab der Dringlichkeitsklausel zur Verlängerung der Gültigkeit von Artikel 55a KVG seine Zustimmung mit dem benötigten qualifizierten Mehr, nämlich mit 33 zu 4 Stimmen ohne Enthaltungen. Die ablehnenden Stimmen kamen von Vertretern der SVP-Fraktion. Die Vorlage war damit bereit für die Schlussabstimmung.

Am 17. Juni 2016, zwei Wochen vor Auslauf der aktuellen Regelung, fand die Schlussabstimmung über die dringliche Verlängerung der Gültigkeit von Artikel 55a KVG in beiden Räten statt. Der Nationalrat stimmte mit 191 zu einer Stimme ohne Enthaltungen zu, der Ständerat mit 33 zu 7 Stimmen bei 4 Enthaltungen. Die ablehnenden Stimmen kamen aus den Fraktionen der SVP und der FDP-Liberalen.

Alternativen zur heutigen Steuerung der Zulassung von Ärztinnen und Ärzten (Po. 16.3000)

Der Ständerat behandelte in der Frühlingssession 2016 ein Postulat seiner Kommission für Gesundheit und soziale Sicherheit, das die Evaluierung von Alternativen zur heutigen Steuerung der Zulassung von Ärztinnen und Ärzten anstrebt. In der vorhergehenden Wintersession hatte der Nationalrat eine Änderung des KVG zur dauerhaften Steuerung der Zulassung im ambulanten Bereich knapp und unerwartet abgelehnt. Damit war klar, dass die dreijährige Übergangslösung Ende Juni 2016 nicht durch eine definitive Lösung ersetzt werden würde. Das Postulat fordert den Bundesrat auf, einen Bericht auszuarbeiten, der verschiedene Varianten und Szenarien für eine zukünftige Steuerung der bedarfsabhängigen Zulassung von Ärztinnen und Ärzten im Rahmen der Krankenversicherung aufzeigt. Dabei sollen alle wesentlichen Stakeholder einbezogen werden. Der Bericht soll nebst einer Steuerung durch die Kantone innerhalb eines vom Bund vorgegebenen Zielbandes auch die Möglichkeiten einer Lockerung des Vertragszwangs oder einer Anpassung der Tarife zur Angebotssteuerung erwägen. Explizit wird auch der spitalambulante Bereich eingeschlossen, während für Grundversorger, also Hausärztinnen und Hausärzte, keine Einschränkung gelten soll. Der Bundesrat empfahl den Vorstoss zur Annahme. Der Ständerat debattierte gleichzeitig eine Motion Stahl (svp, ZH), welche die Kommission zur Ablehnung empfahl. Dringender Handlungsbedarf sei gegeben, so tönte es im Rat, weshalb die Analyse von Alternativen opportun sei. Die kleine Kammer folgte ihrer Kommission und dem Bundesrat, indem sie das Postulat überwies und die Motion ablehnte.

Im März 2017 veröffentlichte der Bundesrat den Bericht „Alternativen zur heutigen Steuerung der Zulassung von Ärztinnen und Ärzten“ als Antwort auf ein Postulat der SGK-SR. Zusammen mit der Motion 16.3001 der SGK-NR soll der Kostenanstieg im ambulanten Bereich begrenzt werden; die Ärztedichte gilt gemeinhin als ein zentraler Kostenfaktor im Gesundheitsbereich. Eine vom BAG durchgeführte Umfrage hatte dabei mehrheitlich positive Rückmeldungen zu den Zulassungsbeschränkungen für Ärztinnen und Ärzte aufgrund der Bedürfnisklausel ergeben. Diese war seit 2002 bereits mehrfach für drei Jahre eingesetzt worden. Mittels eines Fragebogens und drei Workshops prüfte das BAG zusammen mit den zentralen Akteuren des ambulanten Bereichs im Frühling 2016 drei Lösungsansätze: Eine Verbesserung der Zulassungssteuerung, eine Lockerung des Vertragszwangs und differenzierte Tarife. Dabei zeigte sich, dass die Zulassungssteuerung zwar umstritten ist, ihr aber dennoch eine gewisse Wirkung auf die Eindämmung des Kostenwachstums zugesprochen wird. Durch einen Einbezug des Beschäftigungsgrads der Leistungserbringer und der Mobilität der Patientinnen und Patienten sollen durch Überversorgung verursachte Kosten eingedämmt und die Qualität der Leistungen gesteigert werden. Keine kurzfristig anwendbare Lösung stellt gemäss Bericht hingegen die Lockerung des Vertragszwangs dar, da sich die verschiedenen Akteure hier nicht auf ein Modell einigen können. Auch eine Differenzierung der Tarife wurde im Bericht nicht gutgeheissen, da diese zur Steuerung der Zulassungen sehr weitreichend sein müsste, was neue Fehlanreize schaffen würde.

Der Bundesrat erachtete das Postulat der SGK-NR zu den Alternativen zur heutigen Steuerung der Zulassung von Ärztinnen und Ärzten durch die Veröffentlichung des entsprechenden Berichts als erfüllt. In seinem Bericht über Motionen und Postulate der gesetzgebenden Räte im Jahre 2017 empfahl er die Abschreibung des Postulats, was der Nationalrat im Juni 2018 auch stillschweigend tat.

Gesundheitssystem. Ausgewogenes Angebot durch Differenzierung des Taxpunktwertes (Mo. 16.3001)

Als Ergänzung zu einem Postulat ihrer Schwesterkommission reichte die SGK-NR im Januar 2016 eine Motion für ein ausgewogenes Angebot im Gesundheitssystem durch Differenzierung des Taxpunktwertes ein. Die Motion beauftragt den Bundesrat, dem Parlament unter Berücksichtigung der Ergebnisse, welche der Bericht zum Postulat liefert, Vorschläge zur Änderung des Krankenversicherungsgesetzes zu unterbreiten. Dabei geht es um die Steuerung der Zulassung von Ärztinnen und Ärzten, um einerseits eine zu hohe Ärztedichte in Ballungszentren mit entsprechender Mengenausweitung und Kostenanstieg zu vermeiden, andererseits jedoch auch die Versorgung in ländlichen Gebieten sicherzustellen. Erreicht werden soll diese über eine Differenzierung des Taxpunktwertes nach Region, Leistungsangebot oder nach qualitativen Kriterien. In der Begründung der Motion war zu lesen, das geltende Prinzip „gleicher Preis für gleiche Leistung" schaffe Fehlanreize im Tarifsystem, wodurch sich kein freier Markt entfalten könne. Die Tarifpartner müssten einen Verhandlungsspielraum erhalten, um Verantwortung zu übernehmen und einer Über- oder Unterversorgung entgegenzuwirken. Zudem könnte, im Gegensatz zu heute, die Qualität der medizinischen Leistungen bei der Preisgestaltung mitberücksichtigt werden, was die Effizienz erhöhe. Der Bundesrat wurde aufgefordert, bis Ende 2016 seine Stellungnahme vorzubereiten, damit das Parlament noch vor dem Ablaufen der aktuellen Regelung der Zulassungssteuerung eine Wahl über die drei vorhandenen Hauptoptionen treffen kann: Eine Preisdifferenzierung via Taxpunktwert, eine teilweise Einschränkungen der freien Arztwahl bzw. des Vertragszwangs oder kantonale Zulassungsstopps.
Im Plenum des Nationalrats in der Frühlingssession 2016 erklärte der Kommissionssprecher, mittels der bereits von beiden Kommissionen gutgeheissenen parlamentarischen Initiative der eigenen Kommission solle die aktuell gültige Regelung der Zulassung um drei Jahre bis Juni 2019 verlängert werden – bis dann sollte eine Vorlage in Kraft getreten sein, um in Zukunft ein Überangebot an medizinischen Leistungen zu verhindern. Diese definitive Lösung soll auf der zur Diskussion stehenden Motion beruhen. Weder dieses Vorgehen noch die inhaltlichen Überlegungen stiessen auf Widerstand, und auch der Bundesrat beantragte die Annahme. Dem folgte die grosse Kammer stillschweigend.

Bereits in der Sommersession 2016 gelangte die Motion der SGK-NR für ein ausgewogenes Angebot im Gesundheitssystem durch Differenzierung des Taxpunktwertes in den Ständerat. Die inhaltliche Diskussion hatte schon im Rahmen der Beratung einer parlamentarischen Initiative der SGK-NR am selben Tag stattgefunden, weshalb die kleine Kammer den Vorstoss ohne weitere Wortmeldungen stillschweigend annahm.

Beibehaltung des derzeitigen Zulassungsstopps für neue Arztpraxen (Kt.Iv. 16.304)

Im Februar 2016 reichte der Kanton Tessin eine dringliche Standesinitiative ein, welche die Beibehaltung des Zulassungsstopps für neue Arztpraxen, der am 30. Juni 2016 auslaufen würde, zum Ziel hatte. Gerade in Grenzregionen wie dem Tessin sei der Zulassungsstopp ein unerlässliches Mittel, um den Zustrom von Ärztinnen und Ärzten einzugrenzen. Man müsse bedenken, dass die Auswirkungen der Aufhebung nicht in allen Kantonen gleich seien. Im Tessin habe die Anzahl Ärztinnen und Ärzte nach der Aufhebung des Zulassungsstopps 2011 massiv zugenommen; etwa zwei Drittel aller Ärztinnen und Ärzte seien nun bereits ausländische Staatsangehörige.
Als der Nationalrat die Standesinitiative in der Herbstsession 2016 behandelte, hatte sich das Parlament bereits für eine dringliche Verlängerung des entsprechenden KVG-Artikels und somit für eine Verlängerung des Zulassungsstopps ausgesprochen. Folglich lehnten sowohl National- als auch Ständerat die Standesinitiative stillschweigend ab.

KVG. Zulassung von Leistungserbringern (BRG 18.047)

Die Schweiz verfügt über eine der höchsten Dichten an praktizierenden Ärztinnen und Ärzten in der OECD. Zur Beschränkung der Ärztezahl hatte das Parlament 2000 eine zeitlich begrenzte Bedürfnisklausel eingeführt und diese bis 2011 dreimal verlängert. Aufgrund der grossen Zahl an Praxiseröffnungen nach dem Auslaufen der Bedürfnisklausel schränkte das Parlament die Zulassung von Leistungserbringenden 2013 in einem dringlichen Bundesgesetz erneut ein. Nachdem der Nationalrat einen Vorschlag zur langfristigen Steuerung des ambulanten Bereichs in der Schlussabstimmung abgelehnt hatte, musste die Zulassungsbeschränkung 2016 erneut verlängert werden. Gleichzeitig beauftragte das Parlament den Bundesrat, einen neuen Vorschlag zur Zulassung der Leistungserbringenden in die Vernehmlassung zu schicken. Diesen Vorschlag basierte der Bundesrat auf den Bericht zur Erfüllung eines Postulats der SGK-SR.
Der Bundesrat schlägt dabei Massnahmen auf drei Interventionsebenen vor. Eine erste Ebene dient der Sicherung der Qualifikation der Leistungserbringenden; dabei sollen Anforderungen an Aus- und Weiterbildung, an das Erlangen von Diplomen sowie an die Anerkennung ausländischer Diplome formuliert werden. Auf einer zweiten Ebene sollen die Anforderungen an die Leistungserbringenden durch ein formales Zulassungsverfahren mit allfälliger Wartefrist von zwei Jahren, durch einen Nachweis der Qualität der Leistungserbringung sowie durch die Knüpfung der Tätigkeit zu Lasten der OKP an Auflagen erhöht werden. Die Versicherer sollen eine Organisation schaffen, welche über die Zulassungsgesuche entscheidet. Die dritte Interventionsebene beschreibt Massnahmen, die es den Kantonen erlauben, das Versorgungsangebot nach Bedarf zu regeln. Dazu gehören Höchstzahlen an zu Lasten der OKP im ambulanten Sektor tätigen Ärztinnen und Ärzten sowie Zulassungseinschränkungen in Bereichen mit massivem Kostenanstieg.

An der Vernehmlassung, die vom 5. Juli 2017 bis zum 25. Oktober 2017 stattfand, beteiligten sich 91 Organisationen. Mehrheitlich einig war man sich über die Notwendigkeit der Zulassungssteuerung, die einzelnen Massnahmen der Vorlage stiessen jedoch auf unterschiedlich grossen Anklang. Klar für die Vorlage sprachen sich die SP, die GDK und CLASS, alle Kantone (ausser AG, GR, JU, LU und TG), die Konsumentenverbände, der Patientenverband DVSP sowie die Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Berggebiete (SAB) aus. Die SVP und FDP, die meisten Dachverbände der Wirtschaft, die Versichererverbände, die Konferenz der kantonalen Ärztegesellschaften (KKA) und die meisten kantonalen und regionalen Ärztegesellschaften lehnten die Vorlage deutlich ab. Gespalten zeigten sich die Verbände der Leistungserbringenden: Einige befürworteten den bundesrätlichen Vorschlag, die meisten sprachen sich allerdings dagegen aus oder kritisierten ihn zumindest stark.
Viel Kritik gab es für den Vorschlag, die Zulassungssteuerung den Versicherern zu übertragen. Dies wurde als erster Schritt zur Aufhebung des Vertragszwangs gewertet. Stattdessen solle die Zulassung von den Kantonen gesteuert werden, argumentierten zahlreiche Akteure. Mehrfach wurde zudem eine Verschärfung der Zulassungskriterien gefordert. Unter anderem sollen Ärztinnen und Ärzte mindestens drei Jahre an schweizerischen Bildungsstätten gearbeitet haben müssen und über ausreichende Sprachkenntnisse verfügen, bevor sie zur Tätigkeit zu Lasten der OKP zugelassen werden. CVP, FDP und SVP schlugen zudem vor, die Zulassungsbeschränkungen mittelfristig mit einer einheitlichen Leistungsfinanzierung zu verknüpfen.

Im Mai 2018 legte der Bundesrat dem Parlament die Botschaft zur Neuregelung der Zulassung von Leistungserbringenden vor, welche die zeitlich begrenzte Zulassungsbeschränkung der Leistungserbringenden ablösen soll. Die Vorlage will die Anforderungen an die Leistungserbringenden erhöhen, die Qualität und Wirtschaftlichkeit ihrer Leistungen steigern und den Kantonen ein Kontrollinstrument für das Leistungsangebot in die Hand geben. Aufgrund der Vernehmlassungsantworten hatte der Bundesrat in der Zwischenzeit einige Änderungen an der Vorlage vorgenommen: Neu sollen die Kantone für die Zulassungssteuerung und die Aufsicht über die Einhaltung der Auflagen zuständig sein, nicht mehr die Versicherer. Zudem wurde die zweijährige Wartefrist für die Leistungserbringenden vor Zulassung zur Leistungserbringung im Rahmen der OKP durch eine mindestens dreijährige Tätigkeit an einer schweizerischen Weiterbildungsstätte ersetzt.

Im Sommer 2018 beriet die SGK-NR die Botschaft des Bundesrats und trat ohne Gegenstimme auf die Vorlage ein. Sie ersetzte insbesondere einige Kann- durch Muss-Bestimmungen und erweiterte den Geltungsbereich der Regelungen auf den ambulanten Spitalbereich. Ärztinnen und Ärzte sollen sich zur Zulassung zur OKP einer zertifizierten Gemeinschaft gemäss EPDG anschliessen müssen. Zudem soll ein Register über die ambulant tätigen Leistungserbringenden die Transparenz erhöhen. Die Kommission verabschiedete ihren Vorschlag mit 16 zu 4 Stimmen bei 3 Enthaltungen.

In der Wintersession 2018 folgte die Erstbehandlung der Vorlage im Nationalrat. Ruth Humbel (cvp, AG) und Raymond Clottu (svp, NE) präsentierten sie dem Rat, der ohne Gegenantrag auf die Vorlage eintrat. Unbestritten waren die Änderungen der Kann-Formulierungen; erste Diskussionen gab es zur Frage, ob Leistungserbringende für die Zulassung zur OKP zwei Jahre an einer schweizerischen Weiterbildungsstätte und ein Jahr an einem Spital mit Grundversorgung – wie es die Kommission wollte – oder drei Jahre an einer schweizerischen Weiterbildungsstätte – wie es eine Minderheit Humbel vorschlug – gearbeitet haben müssen. Hier wurde diskutiert, ob es sinnvoller sei, dass frei praktizierende Ärztinnen und Ärzte – häufig Spezialistinnen und Spezialisten – auch als Grundversorgende gut ausgebildet seien, oder ob es relevanter sei, dass sie länger in ihrem Spezialgebiet arbeiteten. Mit 170 zu 12 Stimmen (bei 2 Enthaltungen) entschied sich der Rat in dieser Frage für die Minderheit und somit für eine stärkere Spezialisierung der Leistungserbringenden.
Besonders umstritten war die Frage, ob die Kantone die Möglichkeit erhalten sollen, den Vertragszwang zwischen Versicherern und Leistungserbringenden aufzuheben, solange Unter- und Obergrenzen an Ärztinnen und Ärzten nicht erreicht werden. Diesen Vorschlag der Kommission lehnte eine Minderheit Ruiz (sp, VD) ab. Stattdessen wollte sie den Kantonen die Möglichkeit geben, andere Zulassungskriterien zu definieren. Der Rat folgte jedoch gegen den Widerstand der SP- und der Grünen-Fraktion sowie einzelner Mitglieder anderer Fraktionen mit 126 zu 57 Stimmen (bei einer Enthaltung) mehrheitlich der Kommissionsmehrheit. Ähnliche Lager zeigten sich auch bei der Frage, ob den Versicherern und den Versichererverbänden ein Beschwerderecht bezüglich Bandbreiten und Höchstzahlen zustehen soll oder nicht. Die Mehrheit des Nationalrats sprach sich mit 120 zu 59 Stimmen (bei 5 Enthaltungen) für ein solches Beschwerderecht aus.
Schliesslich lösten auch die Übergangsbestimmungen lange Diskussionen aus. So war sich der Rat nicht einig, ob das Inkrafttreten des Gesetzes an die Inkraftsetzung der Änderung des KVG bezüglich EFAS geknüpft werden soll oder nicht. Eine Minderheit Gysi (sp, SG) sprach sich gegen eine solche Koppelung aus, da EFAS sehr umstritten sei und die Änderung der Zulassungssteuerung aufgrund ihrer Wichtigkeit nicht aufgeschoben werden solle. Dass es zu einer solchen Verknüpfung gekommen sei, führte Gysi auf das Lobbying der Krankenversicherungen zurück. Obwohl auch der Gesundheitsminister den Nationalrat bat, auf eine Verknüpfung der beiden Themen zu verzichten, stimmte der Nationalrat mit 123 zu 53 Stimmen (bei 4 Enthaltungen) im Sinne der Kommissionsmehrheit für eine Verknüpfung. Mit 128 zu 40 Stimmen bei 13 Enthaltungen nahm der Nationalrat die Vorlage in der Gesamtabstimmung an. Die Nein-Stimmen stammten allesamt aus dem links-grünen Lager, jedoch entschieden sich zehn Parlamentarierinnen und Parlamentarier der SP sowie zwei der Grünen und einer der SVP, sich der Stimme zu enthalten.

In der Sommersession 2019 behandelte der Ständerat als Zweitrat die Bundesratsvorlage zur Zulassung von Leistungserbringenden. Der Rat beschloss Eintreten ohne Gegenantrag und schuf in der Folge einige Differenzen zum Nationalrat, zum Beispiel bezüglich des Ärzteregisters, das die grosse Kammer eingefügt hatte. Hans Stöckli (sp, BE) erklärte für die Kommission, dass man dieses Register prinzipiell befürworte, weil es Transparenz schaffe und eine kostendämpfende Wirkung haben könnte. Man habe aber die Formulierungen zusammen mit dem Bundesamt für Justiz bereinigt. Hatte der Nationalrat zudem offen gelassen, wie die notwendigen Sprachfähigkeiten der angehenden Leistungserbringenden getestet werden sollen, ergänzte die SGK-SR die Vorlage um eine vergleichsweise detaillierte Regelung zu nötigen Sprachtests. Diese nahm der Ständerat mit 22 zu 17 Stimmen gegen eine Minderheit Berberat (sp, NE) an, die eine entsprechende Regelung im Rahmen einer Verordnung befürwortet hätte. Bezüglich der Beschränkung der Anzahl Ärztinnen und Ärzte entschied sich der Ständerat zudem gegen einen Antrag Hegglin (cvp, ZG), die Muss-Formulierung des Nationalrats der Kann-Formulierung des Bundesrates vorzuziehen. Die Situationen in den Kantonen seien zu unterschiedlich, als dass man alle Kantone zur Einschränkung der Ärztezahl verpflichten könne, erklärte Stöckli. Auch die Lockerung des Vertragszwangs, das Beschwerderecht bezüglich Ärztehöchstzahlen für die Versicherer oder die Versichererverbände sowie die Verknüpfung der Vorlage mit EFAS lehnte der Rat ab. In der Gesamtabstimmung sprach sich der Ständerat mit 33 zu 0 Stimmen bei 4 Enthaltungen für die so veränderte Vorlage aus.

Im Mittelpunkt der Revision des KVG bezüglich der Zulassung von Leistungserbringenden in der Herbstsession 2019 durch den Nationalrat stand ein Rückkommensantrag der SGK-NR, der von ihrer ständerätlichen Schwesterkommission gutgeheissen worden war. Sowohl Nationalrat als auch Ständerat hatten in der ersten Behandlungsrunde den bundesrätlichen Vorschlag zur Schaffung von Auflagen für die Leistungserbringenden in Bezug auf die Wirtschaftlichkeit und die Qualität durch die Aufsichtsbehörde gutgeheissen. Damit habe man gemäss Kommissionssprecherin Ruth Humbel (cvp, AG) jedoch Koordinationsprobleme mit der Vorlage «Steigerung von Qualität und Wirtschaftlichkeit» und Zuständigkeitskonflikte zwischen Kantonen und Tarifpartnern geschaffen. Gemäss letzterer Vorlage sei der Bund für die Regulierung der Krankenversicherungen und die Tarifpartner für die Durchführung von Qualitätskontrollen zuständig. Statt den Kantonen mit der Zulassungsvorlage nun ebenfalls noch Kontrollaufgaben und somit eine zusätzliche Aufsichts- und Sanktionierungskompetenz zu geben, sollten sie ausschliesslich für die gesundheitspolitische Zulassung von Ärztinnen und Ärzten sowie für deren Zulassung zur OKP zuständig sein, während die Wirtschaftlichkeits- und Kosteneffizienzprüfung durch die Tarifpartner erfolgen solle. Dagegen wehrte sich eine Minderheit Heim (sp, SO) heftig. Barbara Gysi (sp, NR) betonte für die SP-Fraktion, dass diese Änderung aufgrund eines Rechtsgutachtens und des Lobbyings von Curafutura eingereicht worden sei. «Dieses Rückkommen ist nichts anderes als der Versuch, einen Teil der Macht – die Sanktionsmöglichkeiten, den Einfluss und die Steuerungsmöglichkeiten – bei den Kantonen wieder zu streichen und ihn den Versicherungen zuzuschieben», kritisierte sie. Dies wecke die Gefahr, dass die Versicherungen die Qualität der Gesundheitsversorgung ihrem Kostendenken unterordneten. Wenn die Kantone zudem neu über die Zulassung der Leistungserbringenden entscheiden könnten, gemäss Verfassung für die Gesundheitsversorgung verantwortlich seien und diese zukünftig aufgrund von EFAS auch mitfinanzieren müssten, sollten sie auch die Umsetzung der Qualitätsvorgaben beaufsichtigen können. Zudem habe die Verwaltung den Koordinationsbedarf zwischen den zwei Vorlagen überprüft und in Abklärung mit dem Bundesamt für Justiz kleinere Ergänzungen vorgeschlagen. Auch Bundesrat Berset erachtete diese vorgeschlagenen kleineren Korrekturen als ausreichend, um die entsprechenden Koordinationsprobleme zu beheben. Dennoch sprach sich der Rat – bei 27 nicht teilnehmenden Personen – mit 122 zu 49 Stimmen für die Änderung aus. Die ablehnenden Stimmen stammten von der SP- und Grünen-Fraktion sowie von Roger Golay vom MCG und Marianne Streiff-Feller und Nik Gugger von der EVP.
Auch die weiteren Punkte der Reform wurden hitzig diskutiert. Bei der Frage, ob die Kantone Zulassungsbeschränkungen einführen müssen oder können, sprachen sich ausser der FDP-Fraktion und Angelo Barrile (sp, ZH) und vereinzelten Enthaltungen alle Ratsmitglieder für eine entsprechende Pflicht für die Kantone aus (146 zu 30 Stimmen bei 4 Enthaltungen). Bei der freiwilligen Möglichkeit auf Vertragsfreiheit, die der Nationalrat eingeführt, der Ständerat aber deutlich abgelehnt hatte, folgte die grosse Kammer mit 135 zu 41 Stimmen (bei 6 Enthaltungen) ihrer Kommissionsmehrheit und lenkte gegenüber dem Ständerat ein. Eine Mehrheit der FDP-Liberalen-Fraktion und eine Minderheit der SVP-Fraktion hatte hier auf Festhalten plädiert. Nicht einlenken wollte der Nationalrat hingegen beim Beschwerderecht für die Versicherungen und die Versicherungsverbände bezüglich der Ärztehöchstzahlen; dieses bestätigte er mit 131 zu 52 Stimmen gegen den Widerstand von SP- und Grünen-Fraktion sowie von Roger Golay. Mit 123 zu 53 Stimmen hielt die grosse Kammer schliesslich auch trotz kritischer Stimmen des Gesundheitsministers und von linker Ratsseite an der Verbindung dieser Zulassungsvorlage mit EFAS fest. Die Verbindung diene dazu, dass «Efas die Räte und das Referendum erfolgreich übersteht», erklärte Kommissionssprecherin Humbel.

Zu Beginn einer weiteren Behandlungsrunde zur Zulassung von Leistungserbringenden fasste Pirmin Bischof (cvp, SO) in der Wintersession 2019 im Ständerat die Situation aus Sicht der Kommission zusammen: Zwar gebe es in der Kommission keine Minderheiten und beinahe alle Beschlüsse seien einstimmig gefasst worden, jedoch bestünden noch immer grosse Differenzen zum Nationalrat sowie teilweise zum Bundesrat.
Wie Bischof gehofft hatte, bereinigte der Ständerat in der Wintersession dann einige Differenzen zum Erstrat: So lenkte er bezüglich der sprachlichen Voraussetzungen zur Zulassung von Ärztinnen und Ärzten auf das Konzept des Nationalrates ein, das eine grosszügigere Anerkennung von Vorkenntnissen vorsah und entsprechend zu weniger Sprachprüfungen führen würde. Zudem stimmte er dem Nationalrat zu, der eine Gabelung der Rechtswege verhindern wollte: Wie bis anhin sollen folglich gesundheitspolitische Verfügungen vor Bundesgericht und sozialversicherungsrechtliche Verfügungen vor dem Bundesverfassungsgericht angefochten werden können. Über seinen Schatten sprang der Ständerat bezüglich der Frage, ob Kantone zur Einschränkung der Anzahl Ärztinnen und Ärzte verpflichtet werden sollen oder nicht, ob also die vom Bundesrat vorgeschlagene Kann-Formulierung in eine Muss-Formulierung geändert werden soll. Hatte der Ständerat dies zuvor deutlich abgelehnt, willigte er nun in eine Muss-Formulierung ein, zumal 22 von 26 Kantonen bereits solche Einschränkungen kennen würden.
Die grossen Differenzen der Vorlage blieben jedoch auch nach der ständerätlichen Behandlung bestehen. So konnte die SGK-SR in Rücksprache mit den Kantonen dem neuen nationalrätlichen Vorschlag zur Rollenverteilung zwischen Krankenversicherungen und Kantonen nichts abgewinnen. Die grössere Rolle, die der Nationalrat den Krankenversicherungen bei der Frage zur Aufsicht über die Qualität und Wirtschaftlichkeit habe zukommen lassen wollen, beanspruchten die Kantone sowie die GDK für sich, betonte Bischof. Sie erachteten diesen Vorschlag als «Casus Belli». Die Kommission habe daher einstimmig beschlossen, an ihrer Position festzuhalten und die Sanktionsmöglichkeiten bei Verstössen gegen die Qualitätsauflagen auch bei den kantonalen Behörden zu belassen. Stillschweigend stimmte der Ständerat dem Antrag auf Festhalten seiner Kommission zu.
Auch einen zwingenden Zulassungsstopp bei einem überdurchschnittlichen Kostenanstieg in einem medizinischen Fachgebiet lehnte der Ständerat ab. Ein solcher würde die Zahl der Spezialisten in den Städten reduzieren, tatsächlich könne er aber auch zu Versorgungsproblemen bei Kinderärzten führen, kritisierte Bischof. So dürfte ein Kanton, der über zu wenige Kinderärzte verfügt, keine solchen mehr einstellen, wenn dies zu Kostensteigerungen gegenüber dem Vorjahr führen würde.
Des Weiteren lehnte der Ständerat die Ausweitung des Beschwerderechts für die Krankenversicherungen gegenüber Beschlüssen der Kantonsregierungen bezüglich der Bandbreiten und Höchstzahlen zugelassener Ärztinnen und Ärzte ab. Damit riskiere man eine Blockade des Systems, befürchtete Bundesrat Berset. Auch diesen Punkt erachte die GDK zudem als Kampfansage an die Kantone, welche die Regeln grösstenteils bereits umsetzten.
«Wahrscheinlich die wichtigste Differenz in der ganzen Vorlage», wie es der Kommissionssprecher formulierte, behandelte der Ständerat zum Schluss – die Verknüpfung der Vorlage mit der Einführung eines monistischen Finanzierungssystems für die Gesundheitsleistungen (EFAS). Die Kantone liessen sich ungern mit einer Verknüpfung unter Druck setzen, betonte Bischof. EFAS sei «eigentlich noch nirgends» und es brauche noch einige Zeit, damit ein Kompromiss zustande kommen könne. Die Inkraftsetzung der Zulassungsvorlage dulde jedoch keine Verzögerung mehr. Folglich hielt der Ständerat auch bei diesem Aspekt an seiner Position fest und lehnte eine Verknüpfung mit EFAS weiterhin ab.

In der Frühjahrssession 2020 behandelte der Nationalrat die drei verbliebenen Differenzen zur Zulassung von Leistungserbringenden. Bezüglich der Kompetenzverschiebungen zu den Versicherungen im Bereich der Qualitätsprüfung beantragte eine Minderheit Gysi (sp, SG), dem Ständerat zu folgen und auf die Verschiebungen zu verzichten. Mit 121 zu 71 Stimmen entschied sich der Nationalrat jedoch mehrheitlich für Festhalten. Auch betreffend das Beschwerderecht für die Versicherungen blieb die Differenz zur kleinen Kammer bestehen. Mit 107 zu 84 Stimmen hielt der Nationalrat an dieser «Machtverschiebung von den demokratisch gewählten Vertreterinnen und Vertretern der Kantone hin zu einzelnen Versicherern», wie Katharina Prelicz-Huber (gp, ZH) diesen Punkt kritisiert hatte, fest. «Die Versicherer nehmen hier letztlich die Interessen der Versicherten wahr», lobte hingegen Regine Sauter (fdp, ZH) diese Entscheidung.
Stillschweigend akzeptierte der Nationalrat hingegen den Antrag seiner Kommission, bezüglich der Frage zur Kann- oder Muss-Formulierung bei der Zulassungssteuerung durch die Kantone einzulenken. Die Kantone können somit zukünftig selbst entscheiden, ob sie Neuzulassungen von Ärztinnen und Ärzten bei überdurchschnittlichem Kostenanstieg aussetzen wollen oder nicht. Trotz eines Antrags auf Festhalten durch die Minderheit Sauter lenkte der Nationalrat schliesslich auch bei der Verknüpfung der Vorlage mit EFAS ein. Mit 115 zu 76 Stimmen (bei 1 Enthaltung) folgte die grosse Kammer diesbezüglich ihrer Kommission. Damit räumte der Nationalrat eines der grössten Hindernisse für eine Übereinkunft zur Zulassung der Leistungserbringenden aus dem Weg. Für ihre Fraktion sei dies ein Grund, die Vorlage in der Schlussabstimmung abzulehnen, hatte jedoch die freisinnige Minderheitensprecherin zuvor betont. Nun lag es folglich am Ständerat, die verbliebenen Differenzen zu bereinigen.

Noch in derselben Session behandelte auch der Ständerat die Vorlage zur Zulassung von Leistungserbringenden ein drittes Mal. Das Geschäft sei «auf gutem Weg», betonte Kommissionssprecher Bischof (cvp, SO), zumal der Nationalrat mit dem Verzicht auf die Verknüpfung mit EFAS «einen wesentlichen Stolperstein mit den Kantonen aus dem Weg geräumt» habe. Dennoch zeigte sich die SGK-SR nicht bereit, alle Differenzen auszuräumen, und nahm damit eine Einigungskonferenz in Kauf. Zwar lenkte sie bezüglich der Kompetenzverschiebungen zu den Versicherungen im Bereich der Qualitätsprüfung ein – zukünftig sollen somit die Kantone für die Erstzulassung der Leistungserbringenden zuständig sein, während die Krankenversicherungen anschliessend die laufenden Kontrollen über die Qualität der Leistungserbringung übernehmen. Stillschweigend stimmte der Ständerat diesem Entgegenkommen zu. Beim Beschwerderecht für Krankenversicherungen zu kantonalen Erlassen über die Festlegung und Berechnung der Höchstzahlen beharrte die Kommission, und mit ihr die kleine Kammer, jedoch auf ihrer Position. Obwohl die Differenzen in der Frage der Sprachvoraussetzungen für Ärztinnen und Ärzte bereits bereinigt waren, kam die Kommission zudem nach Rücksprache mit den Parlamentsdiensten zur Interpretationsklärung noch einmal auf diesen Punkt zurück. Diesbezüglich seien in den beiden Räten unterschiedliche Äusserungen getätigt worden, erklärte Bischof diesen Schritt. Dieser Artikel sei so zu verstehen, dass zum Beispiel ein Zürcher mit schweizerischer Maturität mit Französisch als Grundlagenfach, wie es in der Schweiz üblich sei, und einem Ärztediplom auch in der Romandie als Arzt arbeiten dürfe. Eine deutsche Ärztin mit Abitur ohne Französisch als Grundlagenfach müsse jedoch in Genf zuerst eine Sprachprüfung ablegen. Stillschweigend stimmte der Ständerat dieser Klärung zu. Somit wurde bezüglich des Beschwerderechts für Krankenversicherungen sowie der Klärung der Sprachvoraussetzungen eine Einigungskonferenz nötig – anders als erwartet konnte diese aber aufgrund des Sessionsabbruchs nicht mehr in der Frühjahrssession 2020 stattfinden.

Nach dem Corona-bedingten Abbruch der Frühjahrssession folgte in der Sommersession 2020 die Einigungskonferenz zur Zulassung von Leistungserbringenden. Der grosse noch offene Streitpunkt betraf die Frage des Beschwerderechts für Krankenversicherungen zu kantonalen Erlassen über die Festlegung und Berechnung der Höchstzahlen: Der Nationalrat hatte eine entsprechende Regelung ergänzt, der Ständerat lehnte diese durchwegs ab. Die Teilnehmenden an der Einigungskonferenz entschieden sich diesbezüglich mit 14 zu 10 Stimmen (bei 2 Enthaltungen) in der ersten und 19 zu 6 Stimmen (bei 1 Enthaltung) in der zweiten Abstimmung für die Position des Ständerates und somit gegen ein entsprechendes Beschwerderecht. In der Einigungskonferenz unumstritten war der zweite offene Punkt, die Sprachvoraussetzungen für Ärztinnen und Ärzte: Diesen Punkt hatte der Ständerat zuvor zur Interpretationsklärung noch einmal präzisiert – die entsprechende Version nahm die Einigungskonferenz einstimmig an.

Eine Minderheit de Courten (svp, BL) beantragte die Ablehnung des Vorschlags der Einigungskonferenz. Man habe versucht, der Vorlage verschiedene Elemente zur Kostendämpfung hinzuzufügen – etwa die Verknüpfung mit EFAS, ein Beschwerderecht bei der Zulassungssteuerung für die Krankenversicherungen oder die Lockerung des Vertragszwangs bei ausgewiesener Überversorgung in einem Kanton –, doch alle Vorschläge seien abgelehnt worden, erklärte de Courten im Rahmen der Nationalratsdebatte. Damit bleibe nur eine «Fortsetzung des Providuriums». Ganz anders sah die Situation Gesundheitsminister Berset, der darauf verwies, dass die Zulassung von Leistungserbringenden nach 20 Jahren mit Übergangslösungen endlich langfristig gesetzlich geregelt werden könne. Pierre-Yves Maillard (sp, VD) verwies in der nationalrätlichen Beratung zum Antrag der Einigungskonferenz auf die in der letzten Phase ohne Zulassungsregelung (zwischen Januar 2012 und Mitte 2013) aufgrund der Neuniederlassung von Ärztinnen und Ärzten aus dem EU-Raum sehr stark gestiegenen Kosten und Prämien. Angesichts dessen sei der schlimmste Fall überhaupt einer ohne Massnahmen. Entsprechend solle man auch jegliche Rechtsunsicherheit bezüglich der Zulassung vermeiden. Mit 103 zu 56 Stimmen (bei 12 Enthaltungen) folgte der Nationalrat diesem Plädoyer. Eine Mehrheit der SVP- und die gesamte FDP.Liberale-Fraktion lehnten den Vorschlag der Einigungskonferenz ab oder enthielten sich der Stimme.

Im Ständerat ergriff zwei Tage später niemand das Wort, um den Minderheitsantrag zu bewerben: Mit 40 zu 3 Stimmen sprach sich die kleine Kammer für den Vorschlag der Einigungskonferenz aus. In den Schlussabstimmungen gab es anschliessend keine Überraschungen mehr: Mit 43 zu 2 Stimmen respektive 122 zu 74 Stimmen (bei 2 Enthaltungen) nahm das Parlament die permanente Regelung zur Zulassung von Ärztinnen und Ärzten an.

Kantonale Steuerung der Zulassung und Stärkung der Vertragsautonomie (Pa.Iv. 17.442)

Im Mai 2017 reichte die SGK-NR eine Kommissionsinitiative zur Lockerung des Vertragszwangs im ambulanten Bereich durch die Ausarbeitung einer Nachfolgeregelung bezüglich der kantonalen Steuerung der Zulassung und Stärkung der Vertragsautonomie ein. Demnach sollen die Kantone eine Mindest- und Höchstzahl an Leistungserbringern für den ambulanten Bereich festlegen. In der Folge müssten sowohl Krankenversicherer als auch Leistungserbringer Zulassungsverträge abschliessen, wobei die Krankenversicherer verpflichtet würden, mindestens mit der vom Kanton festgelegten Mindestzahl Leistungserbringer solche Verträge einzugehen. Die Leistungserbringer könnten ihrerseits nur zu Lasten der Grundversicherung tätig sein, wenn sie über die entsprechenden Zulassungsverträge verfügten oder ihre Leistungen im Rahmen eines integrierten Versorgungsnetzes erbringen würden.
Im Januar 2018 stimmte auch die SGK-SR der parlamentarischen Initiative zu. Eine Minderheit von 4 zu 7 Stimmen lehnte die Vorlage generell ab oder wollte die Botschaft des Bundesrates zur Zulassungssteuerung abwarten.